光照療法 (Light-Based Therapies)
- 總論：多種光、雷射與能量裝置用於手部年輕化，包括 IPL、光動力療法 (photodynamic therapy, PDT)、Q-switched (QS) 雷射、1,320-nm Nd:YAG、分段式 1,550-nm 鉺纖維雷射、分段式 1,927-nm 銩 (thulium) 雷射、2940-nm Er:YAG 及分段式 10,600-nm CO2 雷射。手背皮膚較薄、血管較少、毛皮脂腺單位 (pilosebaceous units) 較少，故能量密度 (fluence)、密度與通過次數一般應降低以縮短恢復期。
色素病灶治療（QS／皮秒雷射）
- 日光性小痣 (solar lentigines) 與斑狀脂漏性角化症 (macular seborrheic keratoses) 是常見抱怨，表淺換膚劑少能永久清除。QS 雷射的選擇性光熱分解 (selective photothermolysis) 對黑素體 (melanosomes) 內色素高度有效。
- 黑色素吸收波長廣，偏好雷射約 500 to 755 nm；黑素體熱弛豫時間僅 0.25 µs，故宜用短脈衝。最常用 QS 紅寶石雷射 (694 nm)、QS 或皮秒亞歷山大雷射 (755 nm)、倍頻 QS 或皮秒 Nd:YAG (532 nm)，分別輸出奈秒與皮秒級脈衝。通常一次治療即可，能量密度應達表皮變白而無水疱或點狀出血；通常單次通過，斑狀脂漏性角化症上可疊加脈衝。
- 一項比較三種雷射與液態氮的研究中，單次倍頻 QS Nd:YAG 雷射在破壞黑色素並保留周邊組織方面最有效。
- 衛教：QS 與皮秒雷射後可能 24 小時出現蕁麻疹樣丘疹，繼之 7~10 天紫斑或咖啡渣樣斑，再轉暫時性色素脫失斑。QS Nd:YAG (532 nm) 或脈衝染料雷射較常見紫斑（去氧血紅素為競爭發色團致小血管立即破裂）。深膚色不建議 QS 紅寶石雷射，可較安全改用 1,064-nm QS 或皮秒 Nd:YAG。
IPL（脈衝光）
- IPL 為非剝離性光回春裝置，發射 515 至 1,200 nm 高強度脈衝光；可選擇性作用於含血紅素血管 (580 nm) 或去氧血紅素與黑色素 (400–755 nm)。最大優勢為同時矯正血管與色素病灶且幾乎無恢復期；其真皮加熱（保留表皮）經組織學證實可誘導乳頭層與網狀層真皮膠原生成。
- 可加濾鏡只選取某波長以上；Fitzpatrick 第 IV 至 VI 型需較高波長截止濾鏡、三重脈衝及較長脈衝間延遲以防表皮損傷。紅斑與血管病灶（氧合血紅素為主）以 515~590 nm 截止濾鏡最佳；紫斑斑塊（富去氧血紅素）以 590 nm 或更高濾鏡較佳。
- Lumenis 1 / M22 設定：第 I
III 型用 560-nm 截止濾鏡、第 IV 型用 590-nm。色斑與日光性小痣為主者用雙脈衝、3-ms 脈衝寬度；色素加血管混合用兩脈衝皆 3.5-ms；僅細微血管擴張與紅斑為主用 4-ms。第 IIII 型脈衝間延遲設 1030 ms、第 IV 型設 3040 ms。能量密度設 15 至 18 J/cm2。每月治療、共二至三次。 - Goldman 研究 23 名手背日光性皮膚病 (dermatoheliosis) 與日光性小痣病人，以四次 IPL（間隔 3~4 週）治療，100% 案例研究者評為良至優、87%（23 人中 20 人）病人自評良至優，無顯著副作用。
光動力療法 (PDT)
- PDT 為有效的光老化治療，尤適合伴癌前病灶者。使用光敏劑如 20% aminolevulinic acid (ALA) 溶液或 16% methyl aminolevulinate (MAL) 乳膏，於體內轉為原紫質 IX (protoporphyrin IX)。適應症為非過度角化的光化性角化症 (actinic keratoses)，並有改善細紋、皺褶、色斑與質地的附帶效益。
- 為增單次療效，可於治療前 7~10 天先塗 imiquimod 或 5-fluorouracil。手背可先以振動式微晶磨皮去角質、丙酮 (acetone) 洗去油脂後上 ALA 或 MAL，封閉留置 3 小時（理想置於保暖毯下或溫暖昏暗房間）。洗淨後可用可見光譜內任何光源活化。Friedman 等發現雷射與光源序列組合優於單一光源。
- 序列：先以 PDL 595 nm（7 mm 光點、40-ms 脈寬、10 to 12 J/cm2）針對個別光化性角化症活化至次紫斑終點；接著用前述 IPL 參數；最後以藍光源（Blu-U，距皮膚 25
50 mm，照射 16 分 40 秒、光劑量 10 J/cm2）與紅光源（Aktilite CL 128，距皮膚 5080 mm，共 8 分 49 秒、標準能量密度 37 J/cm2）合併照射。離院前塗礦物性防曬，當日與隔日嚴格避光待於室內。此組合通常一次 PDT 即足。Orringer 等發現以 595-nm PDL 活化的 PDT 後，第 I、III 型前膠原表現增加、表皮增厚、Ki-67（角質細胞分化標記）增加。
非剝離性雷射換膚
- 此類雷射發射中紅外較長波長，穿透至深層真皮、刺激纖維母細胞 (fibroblasts) 同時不傷表皮。
- 1,320-nm Nd:YAG：Sadick 與 Schecter 對 7 名病人施行，間隔 4 週共六次、末次後追蹤 3 個月。病人主觀評分高於客觀；7 人中 6 人平均改善分數為 2（範圍 1~6），對應自基線改善 1% 至 19%。結果至多輕至中度，須事先告知進展緩慢、改善細微。
- 非剝離性分段雷射：相較傳統非剝離雷射只治療一小部分皮膚，最多保留 95% 皮膚未受影響；於真皮形成微熱治療區 (MTZs)，引起凝固性壞死後膠原重塑。1,550-nm 最適刺激膠原生成與改善質地；1,927-nm 波長與 1,927-nm 銩雷射最適色素。Jih 等對 10 名病人以 1,550-nm 二極體泵浦鉺纖維雷射 (Fraxel SR) 治療，間隔 2~3 週共 5 次，設定 8 to 9 mJ/MTZ、10 passes、250 MTZ/cm2，達最終密度 2,500 MTZ/cm2；病人主觀色素改善 51%~75%、粗糙與皺紋改善 25%~50%，切片示真皮膠原密度增加。建議每次治療用一種波長以更聚焦並增加通過次數。
剝離性雷射換膚
- CO2 或 Er:YAG 剝離性換膚為臉部回春標準。用於手部須格外謹慎，因毛皮脂腺與血管較少，恢復期較長、感染與疤痕、色差 (dyschromia) 風險較高。
- Er:YAG 最佳參數：兩次通過 15 J/cm2、30% 強度，清潔後再以相同設定第三次通過。亦有單次通過技術，使用較低能量密度 (150–200 mJ/pulse)、電腦產生圖樣 6，保留表皮碎屑作生物敷料。
- 剝離性分段雷射：形成汽化組織柱與凝固性壞死，因僅小部分皮膚受影響、鄰近未治療組織助癒合，副作用佳、術後恢復少。Stebbins 等以單次通過 DOT 剝離性分段 CO2 雷射治療，僅暫時性紅斑與水腫、無長期疤痕或色素改變；間隔 4~6 週三次後評皺紋改善 26%~50%、色素 51%~75%、質地 26%~50%。
- 操作：術前 30 分鐘塗 bupivacaine/lidocaine/tetracaine 麻醉乳膏，去除後以非序列分段 CO2 雷射 (Active FX) 75-mJ、100-Hz、0.3 秒重複延遲；電腦圖樣設 3 pattern、5 size、1 density（對應重疊 <10%）。術後敷冷無菌生理食鹽水與藥膏。第 III 型以上者，術後第 2 天起每日塗第六級外用類固醇藥膏 5 天以減少發炎後色素改變。第 V、VI 型一般不建議分段剝離雷射，除非由經驗豐富的雷射外科醫師執行。
圖 80-9：57 歲病人手背與手指有細紋、日光性小痣與斑狀脂漏性角化症，接受一次脈衝光 (IPL) 與 QS 亞歷山大雷射治療，質地與色素改善。治療前（左）與一次治療後 4 週（右）。
圖 80-10：42 歲女性手背散在少量日光性小痣與斑狀脂漏性角化症，一次 QS 亞歷山大雷射使病灶完全清除。治療前（左）與一次治療後 7 週（右）。
表 80-3：光照療法 (Light-Based Approaches)。
表 80-4：治療表皮色素病灶的 Q-switched 雷射（依效果遞減排序）。
表 80-6：Fitzpatrick 膚色型與 IPL 濾鏡 (Fitzpatrick Skin Type and IPL Filter)。
表 80-7：非剝離性分段雷射常用設定 (Common Settings for Nonablative Fractional Laser)。