光療法 (LIGHT-BASED THERAPIES)
光療法 (LIGHT-BASED THERAPIES)
各種光照、雷射與能量設備已被用於手部回春 (hand rejuvenation)。這些包括 IPL、光動力治療 (photodynamic therapy, PDT)、Q-switched (QS) 雷射、1,320-nm neodymium-doped yttrium aluminum garnet (Nd:YAG) 雷射、分段式 (fractioned) 1,550-nm erbium-doped 雷射、分段式 1,927-nm thulium 雷射、2940-nm erbium-doped YAG (Er:YAG) 雷射，以及分段式 10,600-nm CO2 雷射 (Table 80-3)。由於手背皮膚較薄、血管分布較少，且皮脂腺單位 (pilosebaceous units) 較臉部少，因此一般應降低能量密度 (fluence)、密度 (density) 與施打次數 (number of passes)，以縮短恢復時間。21
病人對手部的常見抱怨之一是日光性小痣 (solar lentigines) 與斑疹型脂漏性角化症 (macular seborrheic keratoses) 的發生。這些病灶很少會因外用淺層換膚劑 (topical superficial peeling agents) 而永久消退。針對黑色素小體 (melanosomes) 內色素的選擇性光熱分解 (selective photothermolysis)，例如 QS 雷射所採用者，具有高度效果。55 黑色素 (melanin) 在整個光學頻譜中具有寬廣的波長吸收光譜。較佳的雷射波長約為 500 to 755 nm。由於黑色素小體 (melanosomes) 的熱弛緩時間 (thermal relaxation time) 僅有 0.25 µs，因此短脈衝持續時間 (short pulse durations) 為最佳。51 基於此原因，最常採用 QS ruby laser (694 nm)、QS 或 picosecond alexandrite laser (755 nm)，以及倍頻 (frequency-doubled) QS 或 picosecond Nd:YAG laser (532 nm) (Table 80-4)。56,57 這些設備所傳遞的脈衝持續時間分別位於奈秒 (nanosecond) 與皮秒 (picosecond) 範圍。通常只需一次性治療，且能量密度應達到表皮泛白 (epidermal whitening) 而不產生水疱 (vesiculation) 或針點狀出血 (pin-point bleeding)。一般施打單一次 (single pass)，但對斑疹型脂漏性角化症 (macular seborrheic keratoses) 可堆疊脈衝 (stack pulses)。
在一項比較三種雷射與液態氮 (liquid nitrogen) 的研究中（Medlite II frequency-doubled QS Nd:YAG laser, Continuum Biomedical, Livermore, CA; HGM K1 krypton laser, HGM Medical Laser Systems Inc., Salt Lake City UT; DioLite 532-nm diode-pumped vanadare laser, Iridex Corp, Mountain View, CA），以倍頻 QS Nd:YAG laser 進行單次治療在破壞黑色素 (melanin) 並保留周圍組織方面最為有效。58
對於 QS 與 picosecond 雷射，應告知病人他們可能在 24 hours 內見到類蕁麻疹樣丘疹 (urticarial-like papules)，隨後出現 7 to 10 days 的紫斑 (purpura) 或咖啡渣樣斑疹 (coffee-ground appearing macules)，接著出現暫時性的色素脫失斑疹 (hypopigmented macules)，後者可在病灶於表淺處脫落後見到 (Table 80-5)。紫斑 (purpura) 較常見於 QS Nd:YAG (532 nm) 或脈衝染料雷射 (pulsed-dye lasers)，因為競爭性發色團 (chromophore)——去氧血紅素 (deoxyhemoglobin)——會造成小血管立即破裂。53 不建議在較深膚色 (darker skin types) 使用 QS ruby laser。這些膚色可改用 1,064-nm QS 或 picosecond Nd:YAG laser 更安全地治療。37
IPL 治療已被用作手部的非剝離性光回春 (nonablative photorejuvenating) 設備。IPL 系統為高強度脈衝光源，發出介於 515 and 1,200 nm 之間的光。此寬廣頻譜有助於選擇性鎖定含血紅素 (hemoglobin) 的血管 (580 nm)，或去氧血紅素 (deoxyhemoglobin) 與黑色素 (melanin) (400–755 nm)。其最大的優點在於可同時矯正血管性與色素性病灶，且幾乎沒有恢復期 (downtime)。59 此外，IPL 治療所產生的真皮加熱 (dermal heating) 可避開表皮，組織學上已顯示能誘導乳頭層與網狀層真皮 (papillary and reticular dermis) 的膠原蛋白生成。60 可加裝濾鏡 (filters) 以僅選取特定範圍以上的波長。Fitzpatrick skin types IV to VI 需要在較高波長使用截止濾鏡 (cut-off filters)、三重脈衝 (triple pulsing)，以及在脈衝之間採用較長的脈衝延遲 (pulse delays)，以避免損傷或表皮受損 (Table 80-6)。對於由含氧血紅素 (oxygenated hemoglobin) 主導的紅斑 (erythema) 與血管性病灶，使用 515- to 590-nm 截止濾鏡可達到最佳矯正效果（依病人膚質與紅斑程度而定）。紫斑性斑塊 (purpuric patches)（富含去氧血紅素 (deoxygenated hemoglobin)）則以 590 nm 或更高的濾鏡較能有效鎖定。
使用 Lumenis 1 或 Lumenis M22 IPL (Lumenis Ltd., Yokneam, Israel) 的設定，對 skin types I to III 以 560-nm 截止濾鏡進行最佳化，對 skin type IV 則使用 590-nm 濾鏡。以斑駁色素沉著 (mottled hyperpigmentation) 與日光性小痣 (solar lentigines) 為主的病人，受益於 3-ms 脈衝持續時間的雙脈衝技術 (double-pulse technique)。若同時存在色素與血管結構，兩個脈衝皆使用 3.5-ms 脈衝持續時間；若僅以細微微血管擴張 (fine telangiectasias) 與紅斑 (erythema) 為主，則使用 4-ms 脈衝持續時間。skin types I to III 在脈衝之間設定 10- to 30-ms 延遲，skin type IV 則設定 30- to 40-ms 延遲。能量密度設定介於 15 and 18 J/cm2 之間。每月進行治療，共兩或三個療程。
在 Goldman 的一項研究中，23 名手背有日光性皮膚病變 (dermatoheliosis) 與日光性小痣 (solar lentigines) 的病人，以間隔 3- to 4-week 的方式接受四次 IPL 療程。61 在 100% 的病例中，研究者觀察到小痣 (lentigines) 與膚質的改善達到良好至優異的結果。病人主觀自我評估顯示相似結果。23 名受試者中有 20 名（87%）注意到良好至優異的改善。未觀察到顯著的副作用 (Fig. 80-9)。
PDT 是一種有效的光老化 (photoaging) 治療，尤其在存在癌前病變 (precancerous conditions) 時。PDT 使用光敏劑 (photosensitizer)，例如 20% aminolevulinic acid (ALA) 溶液或 16% methyl aminolevulinate (MAL) 乳膏，其在體內 (in vivo) 轉化為 protoporphyrin IX。PDT 適用於治療非過度角化性光化性角化症 (nonhyperkeratotic actinic keratoses)，並具有改善細紋與皺紋 (rhytides)、斑駁色素沉著 (mottled hyperpigmentation) 與膚質外觀的有利副作用。53 為了提升單次 PDT 治療的療效，病人可在 PDT 治療前 7 to 10 days 於待治療區域塗抹其他外用藥物（imiquimod 或 5-fluorouracil）。ALA 或 MAL 可在手背皮膚以振動式微晶磨皮系統 (vibrating microdermabrasion system)（若有的話）去角質、並以丙酮 (acetone) 清洗去脂後再行塗抹。在手部，光敏劑可封閉留置 3 hours，理想上置於保暖毯下或溫暖且昏暗的房間中。在光敏劑以肥皂與清水洗去、並以嬰兒濕巾擦除任何額外殘留物後，可使用可見光譜內的任何光源來活化光敏劑。Friedman 等人發現，雷射與光源依序組合 (sequential combination) 的效果優於使用單一光源。62
順序如下：先以 PDL (Cynergy, Cynosure, Westford, MA) 595 nm、7 mm 光點大小 (spot size)、40-ms 脈衝寬度 (pulse width)，以及 10 to 12 J/cm2 進行初始活化，鎖定個別的光化性角化症 (actinic keratoses)，使其終點達到亞紫斑 (subpurpuric)。接著使用 IPL，採用上述所列的治療參數。最後，治療區域同時以一個藍光光源 (blue light source)（Blu-U, DUSA Pharmaceuticals, Inc., Wilmington, MA）照射，光源置於距皮膚 25 to 50 mm 處，照射時間為 16 minutes 40 seconds、光劑量 10 J/cm2；以及一個紅光光源 (red light source)（Aktilite CL 128, PhotoCure ASA, Oslo, Norway）置於距皮膚 50 to 80 mm 處，在標準化能量密度 37 J/cm2 下共照射 8 minutes, 49 seconds。在返家前，塗抹礦物性防曬 (mineral-based sunscreen)，並囑咐病人在治療當日剩餘時間及隔日留在室內、嚴格避免日曬。使用此組合方式，一般進行一次 PDT 治療即已足夠。Orringer 等人檢視 PDT 對手部的組織學影響，發現在以 595-nm PDL 活化光敏劑進行 PDT 後，前膠原蛋白 (procollagen) 第 I 型與第 III 型的表現增加、表皮增厚，以及角質細胞分化標記 (keratinocyte differentiation marker) Ki-67 的增加。63
非剝離性雷射換膚 (nonablative laser resurfacing) 亦可改善手部光損傷皮膚 (photodamaged skin) 的外觀。這些雷射發出較長的波長，位於中紅外線 (mid-infrared) 範圍，可穿透至深層真皮，刺激纖維母細胞 (fibroblasts)，同時避免對表皮造成傷害。
1,320-nm Nd:YAG laser 已被用作手部回春 (hand rejuvenation) 的治療方式。Sadick 與 Schecter 進行一項涉及七名病人的研究，使用 1,320-nm Nd:YAG laser (CoolToughII, New Star Lasers, Roseville, CA, USA)。64 這些病人接受六次治療，每次間隔 4 weeks，並於最後一次治療後追蹤 3 months。病人評估分數高於客觀測量值，七名病人中有六名回報平均改善分數為 2（範圍 1–6），相當於相較於基準線 (baseline) 1% to 19% 的改善。結果充其量為輕度至中度，且應警告病人可預期的進展緩慢且改善細微。
非剝離性分段式雷射 (nonablative fractional lasers) 相較於傳統非剝離性雷射，僅治療一部分的皮膚，最多可保留高達 95% 的皮膚未受影響。微熱治療區 (microthermal treatment zones, MTZs) 被傳遞至真皮，造成凝固性壞死 (coagulation necrosis)，隨後進行膠原蛋白重塑 (collagen remodeling)。所選波長應與美容目標相對應；1,550-nm 波長最適合刺激膠原蛋白生成並改善膚質，而 1,927-nm 波長與 1,927-nm thulium 雷射則最適合處理色素 (Table 80-7)。65 Jih 等人對一系列 10 名病人，使用 1,550-nm diode-pumped erbium fiber laser (Fraxel SR, Reliant Technologies) 進行分段式換膚技術以達手部回春。66 病人共接受 5 次治療，每次間隔 2 to 3 weeks，使用 8 to 9 mJ/MTZ 的設定、施打 10 passes、密度為 250 MTZ/cm2，以達到最終治療密度 2,500 MTZ/cm2。
該研究回報病人主觀改善程度為皮膚色素 51% to 75%、皮膚粗糙度與皺紋 25% to 50% 的改善。皮膚切片顯示真皮膠原蛋白密度增加。每次療程使用單一波長可能最佳，以利更聚焦的治療並納入更多的施打次數。
使用 CO2 或 Er:YAG laser 的剝離性雷射換膚 (ablative laser skin resurfacing) 是臉部回春的標準術式。當將此方式用於手部回春時，應格外謹慎，因為皮脂腺結構 (pilosebaceous structures) 與血管分布較少。這導致恢復期較長、感染風險較高，以及疤痕 (scarring) 與膚色異常 (dyschromia) 的風險較大。文獻中所報告使用 Er:YAG laser 的最佳治療參數，包括在 15 J/cm2 與 30% 強度下施打兩次 (two passes)，隨後清潔並在相同設定下進行第三次施打。53 亦曾描述一種單次施打 (single-pass) 的換膚技術，使用降低的能量密度（150–200 mJ/pulse）搭配電腦生成的圖形 6，並將表皮碎屑 (epidermal debris) 留置原處以充當生物性敷料。1
分段式熱分解 (fractional thermolysis) 亦可藉由剝離性分段式雷射 (ablative fractional lasers) 來進行。這會產生汽化組織 (vaporized tissue) 與凝固性壞死 (coagulation necrosis) 的柱狀結構。由於僅有一小部分皮膚受到影響，鄰近未經治療的組織有助於癒合過程，促成有利的副作用特性及最少的治療後恢復期。Stebbins 等人以 Dermal Optical Thermolysis 剝離性分段式 CO2 雷射 (DEKA, Calenzano, Italy) 對手部進行單次施打，並注意到暫時性紅斑 (erythema) 與水腫 (edema)，無長期疤痕或色素改變。67 在以 4- to 6-week 間隔進行三次治療後，研究者評估的平均改善為皺紋 26% to 50%、色素 51% to 75%、膚質 26% to 50%，受試者回報的結果相似。
預處理方面，於術前 30 minutes 塗抹局部麻醉劑，例如 bupivacaine/lidocaine/tetracaine 麻醉乳膏。53 在移除乳膏後，使用非順序性分段式 CO2 雷射 (nonsequential fractional CO2 laser) 治療該區域，採用 75-mJ、100-Hz，以及 0.3-second 重複延遲 (repeat delay)（Active FX, Lumenis Ltd., Yokneam, Israel）。使用電腦圖形產生器，設定為 3 圖形 (pattern)、5 尺寸 (size)、1 密度 (density)（相當於小於 10% 的重疊）。術後施以冷無菌生理食鹽水濕敷 (cool sterile saline compresses) 與藥膏。對於 skin types III 或更高者，於術後第 2 天開始每日使用 class VI 外用皮質類固醇藥膏，連續 5 days，以盡量減少發炎後色素改變 (postinflammatory pigmentary alteration) 的發生。分段式剝離性雷射 (fractionated ablative laser) 一般不建議用於 skin types V and VI 的病人，除非由經驗極為豐富的雷射外科醫師施行 (Fig. 80-10)。
圖 80-9：一名 57 歲病人因手背與手指的細紋 (fine wrinkling)、日光性小痣 (solar lentigines) 與斑疹型脂漏性角化症 (macular seborrheic keratoses) 而求診。她接受一次手部的脈衝光 (intense pulsed light) 與 Q-switched alexandrite 治療，膚質與色素獲得改善。手部接受一次脈衝光與 Q-switched alexandrite 治療前（左）與 4 週後（右）。
圖 80-10：一名 42 歲女性手背呈現散在且少量的日光性小痣 (solar lentigines) 與斑疹型脂漏性角化症 (macular seborrheic keratosis)。對病灶進行一次 Q-switched alexandrite 治療使病灶完全清除。一次 Q-switched alexandrite 治療前（左）與 7 週後（右）。
表 80-3：光療法 (Light-Based Approaches)。
表 80-4：用於治療表皮色素性病灶的 Q-Switched 雷射（依效果遞減排序）(Q-Switched Lasers in the Treatment of Epidermal Pigmented Lesions)。
表 80-5：雷射治療的常見不良事件 (Frequent Adverse Events of Laser Therapy)。
表 80-6：Fitzpatrick 膚質與 IPL 濾鏡 (Fitzpatrick Skin Type and IPL Filter)。
表 80-7：非剝離性分段式雷射的常見設定 (Common Settings for Nonablative Fractional Laser)。