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痤瘡 (Acne)

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tagsacne, chemical_peel, salicylic_acid, glycolic_acid, cross_technique, acne_scars, melasma, actinic_keratosis
aliasesCROSS, TCA, MASI

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痤瘡 (Acne)

  • 總則：活動性痤瘡 (active acne) 仍以藥物治療為第一線，化學換膚可作為輔助療法；治療分為活動性病灶與痤瘡疤痕兩類。各家療程與塗抹方式不一、病例系列常缺詳細記錄，結果難外推。淺層換膚劑（salicylic acid、Jessner’s、glycolic acid、低濃度 TCA）皆已證實對活動性痤瘡有效。

  • Salicylic acid（水楊酸）：親脂、角質溶解、易塗、安全性佳，常用。

    • 隨機單盲研究（輕至中度痤瘡，每 2 週 1 次共 12 週）：30% salicylic acid 較 Jessner’s solution 顯著更能減少粉刺數（53.4% vs. 26.3%，P = 0.001）；丘疹於 12 週時整體差異無統計意義，但水楊酸組改善較早；兩組皆有紅斑與發炎後色素沉著，Jessner’s 組較頻繁。
    • 另一研究印證：30% salicylic acid 改善粉刺與發炎性痤瘡，對粉刺優於 Jessner’s（Jessner’s 組發炎性病灶無變化，但僅評估三次換膚 vs. 前研究六次）。
    • 雙盲隨機分臉（Fitzpatrick III–V）：30% salicylic acid vs. 25% TCA 對粉刺與發炎性病灶皆改善、兩組無統計差異；水楊酸側無併發症，TCA 側紅斑延長 25%、色素沉著 20%。

  • Glycolic acid（甘醇酸）：對發炎性與非發炎性痤瘡皆有效。

    • 一研究用 70% glycolic acid 塗 2 到 8 分鐘、視需要每 10 天重複：各期痤瘡皆改善，粉刺型最快、其次丘疹膿疱型、再次結節囊腫型（平均分別約 3、6、8–10 次治療）；結節囊腫型雖需較多次，另見淺層痤瘡疤痕改善。
    • 分臉研究 70% glycolic acid 塗 2 分鐘 vs. Jessner’s solution：兩側皆改善、無明顯優劣。
    • 頭對頭隨機雙盲分臉（輕至中度痤瘡）：一側 30% glycolic acid 塗 4 到 5 分鐘、另一側 30% salicylic acid 塗 4 到 5 分鐘；1 個月時兩側皆減少病灶無明顯優劣，但 2 個月時水楊酸側維持改善，甘醇酸側則有新病灶增多趨勢。

  • 痤瘡疤痕 — CROSS 技術：

    • 2002 年提出皮膚疤痕化學重建 (chemical reconstruction of skin scars, CROSS)：以削尖木製塗藥棒將**高濃度 TCA（65% and 100%）**局部點入凹陷型痤瘡疤痕底部以誘導膠原再生；因局部點塗，無需局部麻醉與鎮靜，癒合較全臉換膚快。
    • 原 2002 病例系列：兩位盲評醫師比對治療前與術後 6 個月，接受 6 次以上療程者 15/15 達良好或優異（>50% 改善）；100% TCA 組中接受 5 或 6 次者全數優異（>70% 改善）；此亞洲族群兩組術後紅斑與暫時性發炎後色素沉著頻率相當。
    • CROSS 用 70% TCA、90% TCA、88% phenol 皆有報告，對冰錐型疤痕 (ice-pick scars) 有效。
    • 分臉試驗 90% TCA vs. 88% phenol：兩側疤痕分級皆顯著改善，但病人評酚較痛（10 分量表 5.3 vs. 4.4）；兩側皆見持續紅斑與色素沉著，色素脫失與疤痕變寬僅見於 90% TCA 組（各 2 名，14.3%）。一例 80% TCA CROSS 病人出現疤痕變寬與萎縮，提示須謹慎將溶液限於疤痕深度。

  • 光化性角化症 (Actinic keratoses, AK)：化學換膚是治療瀰漫性 AK 的優良方式。

    • 頭對頭非隨機分臉：左臉單次 Jessner’s/35% TCA 中深度換膚 vs. 右臉傳統 3 週外用 5-fluorouracil（兩側皆先以 tretinoin 0.025% cream 每晚前處置 2 週）；兩側 AK 數均顯著減少（75%），各追蹤點皆無優劣；1 個月切片證實角化過度與不全角化顯著減少；6 個月問卷中幾乎全數偏好換膚（單次方便、癒合較短）。
    • 淺層換膚單獨常不足以治療 AK：隨機對照分臉（8 週每週 glycolic acid 單用 vs. glycolic acid 加 5-fluorouracil 之 fluohydroxy pulse peel）——合併組 AK 減少 92%（範圍 81–100%）vs. 單一療法僅 20%（P < 0.05）；合併側另見日光性小痣、微血管擴張、皺紋改善。

  • 黑斑 (Melasma)：後天性色素增多，治療困難。藥物為第一線（防曬加 hydroquinone、tretinoin、外用類固醇組合），但反應不一、復發率高。換膚可作輔助；通則為需連續治療防復發、合併治療優於單一療法、發炎後色素沉著仍為風險。

    • 常以 Wood’s lamp 分為表皮型、真皮型、混合型；多用淺層換膚對付表皮與真皮色素、深層對付混合型。
    • 分臉 Jessner’s vs. 70% glycolic acid 塗 2 分鐘（每月 1 次共 3 個月）：兩側皆改善、平均 MASI 下降 8.61、無優劣；改善發生於 3 個月（藥物療法則需 10 個月）；Wood’s lamp 判斷色素深度無法預測臨床反應。
    • 100 名病人 55%–70% glycolic acid 與 10%–15% TCA：半數需 <5 次、半數需 5 到 10 次；TCA 組所需次數較少（4.1 vs. 6.1）但復發與色素沉著率較高（25% vs. 5.9%）。
    • 合併外用＋連續換膚較佳：兩研究中以 hydroquinone 2% 或 tretinoin 0.025% cream 每晚前處置 2 週、再行六次換膚（一研究 10% TCA，另一 20%+ glycolic acid），兩組初期改善相當，但 hydroquinone 組維持較久、復發較少；另一研究中合併連續 glycolic acid 換膚（35–70%）加藥物（azelaic acid 20% cream、adapalene 0.1% gel）使平均 MASI 下降 83%，藥物組為 69%。
    • 水楊酸資料不一：一研究 60 名表皮型黑斑分為 Jessner’s 與 30% salicylic acid（皆先 0.05% tretinoin cream 前處置 2 週、SPF 60、每兩週共 12 週），兩組 MASI 皆顯著改善、無優劣；另一分臉試驗四次水楊酸換膚＋4% hydroquinone vs. hydroquinone 單用，加水楊酸無額外優勢。
    • 結論：應以含 hydroquinone 的外用方案前處置並維持，預期需連續換膚，但復發仍可能。

  • 臉部回春 (Facial rejuvenation)：換膚的主要應用之一；以 Glogau 分類 評估光老化。淺層換膚改善膚質與輕度色素沉著、中深度對付較廣的日光損傷與細紋、深刻紋路用深層換膚。

    • Glycolic acid 是最常用的回春淺層換膚：先以 tretinoin 與／或低濃度 glycolic acid cream 前處置，再依耐受度漸增濃度（50–70%）連續治療；治療皺紋與日光性小痣時，70% glycolic acid 可留置 4 到 8 分鐘。
    • 安慰劑對照分病人研究證實 50% glycolic acid gel 塗 5 分鐘（臉、前臂、手，每週共 4 次）的效益。


圖 78-4：CROSS 技術：塗抹後立即結霜（A、B）；早期術後紅斑（C、D）。


圖 78-5：CROSS 技術：治療前（A）；治療後 3 個月（B）；術後 2 年（C）。


表 78-8：Glogau 光老化分類 (Glogau’s Classification for Photoaging)。