痤瘡 (Acne)
痤瘡 (Acne)
對於活動性痤瘡 (active acne)，藥物治療仍是第一線治療，不過化學換膚 (chemical peels) 可作為輔助療法 (adjuvant therapy)。痤瘡的治療可分為針對活動性痤瘡病灶的療法，以及針對痤瘡疤痕 (acne scars) 的療法。各醫師之間的治療與施作方案可能有所不同，且在已發表的病例系列 (case series) 中往往未詳細記載，使得結果的外推 (extrapolation) 變得困難。然而，淺層換膚劑 (superficial peeling agents)（salicylic acid、Jessner’s、glycolic acid 以及低濃度 TCA）皆已被證實在治療活動性痤瘡病灶上具有療效。
特別是 salicylic acid peels，憑藉其親脂性 (lipophilic) 與角質溶解 (keratolytic) 特性、易於施作以及極佳的安全性，被廣泛使用。在一項隨機單盲前瞻性研究 (randomized single-blind prospective study) 中，比較了於輕度與中度痤瘡病人每 2 週施作一次、為期 12 週的 30% salicylic acid peel 與 Jessner’s solution，結果發現 salicylic acid 在減少粉刺 (comedone) 數量上顯著更為有效（53.4% vs. 26.3%，P = 0.001）。29 至於丘疹 (papules)，在 12 週結束時整體差異未達統計顯著，不過接受 salicylic acid peels 治療的組別較早見到改善。29 兩組病人皆經歷紅斑 (erythema) 與發炎後色素沉著 (postinflammatory hyperpigmentation)，但在接受 Jessner’s solution 治療的組別中較為頻繁。此研究得到另一獨立組別的佐證，該組發現 30% salicylic acid 對粉刺型 (comedonal) 與發炎型 (inflammatory) 痤瘡皆有改善，且對粉刺型病灶展現出較 Jessner’s solution 更佳的療效。30 在這第二項研究中，Jessner’s solution 對發炎型病灶未見變化，但這些結果僅在三次換膚後評估，相較於前一項研究的六次換膚。30 在另一項前瞻、雙盲、隨機的半臉 (split-face) 研究中，比較了於 Fitzpatrick skin types III to V 病人施作的 30% salicylic acid 與 25% TCA，兩種治療皆改善了粉刺型與發炎型病灶，兩組之間並無統計差異。作者指出，以 salicylic acid 治療的半側臉並無併發症，但在以 TCA 治療的組別中確實觀察到持續性紅斑（25%）與色素沉著（20%）。31
Glycolic acid 亦被發現對發炎型與非發炎型痤瘡病灶的治療具有療效。在一項研究中，將 70% glycolic acid 於皮膚上施作 2 至 8 分鐘，並視需要每 10 天重複一次，作者觀察到所有階段的痤瘡病灶皆有改善，其中粉刺型痤瘡改善最快，其次為丘疹膿疱型 (papulopustular) 痤瘡，再來是結節囊腫型 (nodulocystic) 病灶（平均分別為 3 次、6 次以及 8–10 次治療）。雖然結節囊腫型病灶需要更多次治療療程，作者指出其另有改善淺層痤瘡疤痕的額外益處。32 在另一項前瞻單盲半臉研究中，比較了施作 2 分鐘的 70% glycolic acid 與 Jessner’s solution，作者在兩側皆見改善，兩種治療皆無明顯優勢。33,34 Glycolic acid 亦曾在一項針對輕度至中重度痤瘡的對頭式 (head-to-head) 前瞻隨機、雙盲半臉研究中與 salicylic acid 進行比較。在此研究中，將 30% glycolic acid 施作於一側半臉 4 至 5 分鐘，同時將 30% salicylic acid 施作於另一側 4 至 5 分鐘。兩種治療皆減少了痤瘡病灶數量，在 1 個月追蹤時並無明顯優劣。然而在 2 個月追蹤時，以 salicylic acid 治療的一側維持了此改善，而以 glycolic acid 治療的一側則呈現出傾向出現更多新病灶的趨勢。
痤瘡疤痕 (Acne scars) 是化學換膚社群所研究的另一種常見病況。2002 年引入了皮膚疤痕化學重建 (chemical reconstruction of skin scars, CROSS) 技術。35 將高濃度 TCA 溶液（65% 與 100%）以削尖的木質塗抹棒局部施作至凹陷型痤瘡疤痕的基底，以誘發膠原蛋白再生 (collagen regeneration)（Figs. 78-4 and 78-5）。由於溶液為局部施作，不需要局部麻醉 (local anesthesia) 與鎮靜 (sedation)，且癒合較傳統全臉換膚更快。在原始的 2002 年病例系列中，兩位盲性醫師將治療前照片與治療後 6 個月所拍照片進行比對，接受 6 次或以上治療療程的 15/15 位病人被判定有良好或極佳的結果（>50% improvement）。在以 100% TCA 治療的組別中，所有接受五或六次療程的病人皆展現出極佳結果（>70% improvement）。35 在此亞洲族群 (Asian population) 中，兩組經歷治療後紅斑與暫時性發炎後色素沉著的頻率相當。使用 70% TCA、90% TCA 以及 88% phenol 的 CROSS 技術研究皆已被報導，並對冰錐型疤痕 (ice-pick scars) 展現療效。36,37 在一項 90% TCA 對比 88% phenol 的半臉試驗中，兩側在治療前後的疤痕分級皆顯著改善，但病人在 10 分制疼痛量表上將 phenol 評為更疼痛（5.3 vs. 4.4）。兩側治療皆見持續性紅斑與色素沉著，但色素脫失 (hypopigmentation) 與疤痕變寬僅見於 90% TCA 組（各兩位病人，14.3%）。36 一份類似的病例報告也報導了一位以 80% TCA CROSS 技術治療的病人出現疤痕變寬與萎縮 (atrophy)，顯示施作技術上必須謹慎，將溶液僅限於疤痕深度。38
光化性角化症 (Actinic keratoses) 化學換膚是治療瀰漫性光化性角化症 (diffuse actinic keratoses) 的極佳方式。在一項對頭式非隨機半臉試驗中，病人在臉部左側接受單次施作的 Jessner’s/35% TCA 中等深度換膚 (medium depth peel)，臉部右側則接受為期 3 週的傳統外用 5-fluorouracil 療程，然後在 1、6 與 12 個月時評估。兩側皆先以 tretinoin 0.025% cream 每晚預先處理 2 週。兩側半臉在光化性角化症數量上皆顯著減少（75%），且在任何追蹤終點皆無一側展現優勢。39 此結果經由 1 個月追蹤時所取的活檢 (biopsies) 於組織學上確認，活檢顯示與治療前活檢相比，過度角化 (hyperkeratosis) 與角化不全 (parakeratosis) 顯著減少。在 6 個月回診時完成的問卷中，除一位受訪者外，所有受訪者皆因單次治療的便利性與較短的癒合時間而表示偏好化學換膚。39
與中等深度換膚相反，單獨使用淺層換膚 (superficial peels) 在治療光化性角化症上往往並不足夠。在一項前瞻、隨機、對照的半臉研究中，評估了為期 8 週每週施作的單獨 glycolic acid 與 glycolic acid 合併 5-fluorouracil，結果以合併療法 (fluohydroxy pulse peel) 治療的一側，AK 減少達 92%（範圍 81–100%），相較於單一療法組僅 20%（P < 0.05）。40 研究者與病人皆表示偏好接受合併療法治療的一側。除了光化性損傷的減少外，整體美容外觀也有改善，包括曬斑 (solar lentigines)、微血管擴張 (telangiectasias) 與細紋 (rhytides) 的減少。
黑斑／黃褐斑 (Melasma) Melasma 是一種難以治療的後天性色素過度沉著疾病 (acquired hyperpigmentation disorder)。藥物治療仍為第一線，包含防曬搭配 hydroquinone、tretinoin 與外用類固醇 (topical steroid) 的某種組合，但病人往往呈現多變的結果，且復發率高。化學換膚可作為輔助療法，文獻中已報導眾多治療方案的變化。一般而言，需要連續治療以預防復發，合併治療優於單一療法，而發炎後色素沉著仍是一項風險因子。
Melasma 常藉助 Wood’s lamp 區分為表皮型 (epidermal)、真皮型 (dermal) 與混合型 (mixed)。多數研究使用淺層換膚劑來針對表皮與真皮色素，並使用更深層換膚來針對混合型色素。在一項半臉試驗中，比較了在 3 個月期間每隔 1 個月施作、各施作 2 分鐘的 Jessner’s solution 與 70% glycolic acid，兩側皆達改善，平均 MASI 分數下降 8.61，兩組皆無優勢。41 雖然此下降幅度與單獨藥物治療所報導者相當，但此改善發生於 3 個月內，而非 10 個月。然而有趣的是，以 Wood’s lamp 照射來判定色素深度，對預測臨床反應並無助益。另一項研究調查了 55% to 70% glycolic acid 與 10% to 15% TCA 對 100 位病人的效果，顯示半數病人需要少於 5 次換膚，而半數需要 5 至 10 次換膚。雖然以 TCA 治療的病人需要的換膚次數較少（4.1 vs. 6.1），但此組亦經歷較高的復發與色素沉著率（25% vs. 5.9%）。42 值得注意的是，文中並未論及預備 (priming) 療程。
多項研究顯示，採用外用療程搭配連續化學換膚的合併方法可改善 melasma。在兩項獨立研究中，當病人在一系列六次換膚（一項研究為 10% TCA，第二項為 20%+ glycolic acid）之前，先以 hydroquinone 2% 或 tretinoin 0.025% cream 每晚預備 2 週時，兩組皆呈現相當的初步改善，但以 hydroquinone 治療的組別其效果持續時間較長且復發較少。26,27 在另一項評估連續 glycolic acid 換膚額外益處的研究中，病人被隨機分配至單獨藥物治療（外用 azelaic acid 20% cream 與 adapalene 0.1% gel）或藥物治療搭配一系列八次 glycolic acid 換膚（35–70%）。合併治療組達到平均 MASI 分數下降 83%，相較於藥物治療組的 69%。43
其他換膚亦曾被研究用於 melasma。關於連續 salicylic acid 的資料不一，一項研究報導有療效，另一項則未發現改善。一項隨機單盲研究將 60 位表皮型 melasma 病人分為兩組，分別以 Jessner’s solution（34 位）或 30% salicylic acid（26 位）治療。病人先以 0.05% tretinoin cream 預備 2 週，並被告知使用 SPF 60 防曬乳，然後在 12 週期間每兩週以各自的化學藥劑治療一次（六次治療）。兩組以 MASI 分數測量，在治療期結束時以及第 4 與第 12 週追蹤回診時皆見統計顯著的改善。44 兩側皆未偵測到優勢。一項更近期的前瞻、隨機、對照半臉試驗針對表皮型 melasma，比較了每兩週施作、合併 4% hydroquinone cream 的一系列四次 salicylic acid 換膚與單獨 hydroquinone cream 療法。雖然兩種治療方案在治療結束時皆呈現改善，但加入 salicylic acid 換膚並未見優勢。45
Melasma 是一種難以治療的病況。淺層換膚改善真皮型 melasma 的機制難以理解。可能是多數 melasma 為混合型，而真皮型 melasma 所見的改善其實是表皮成分的改善。為給予病人最佳的成功機會，病人應接受預備並維持於包含 hydroquinone 的外用療程，並預期需要連續換膚以達改善，但復發仍可能再度發生。
臉部回春 (Facial rejuvenation) 臉部回春與光老化 (photoaging) 的改善是化學換膚的主要應用之一。為引導臨床醫師評估光損傷 (photodamage)，可使用 Glogau classification 來評估病人（Table 78-8）。淺層換膚可改善膚質與輕度色素過度沉著，而中等深度換膚則針對較廣泛的光化性損傷與細紋。然而，對於較深的刻蝕型皺紋 (etched-in lines)，則應使用深層換膚 (deep peels)。Glycolic acid 是臉部回春最受歡迎的淺層換膚之一。可給予病人 tretinoin 與／或低濃度 glycolic acid cream 的術前療程，然後以濃度遞增（50–70%）的連續 glycolic acid 治療進行換膚，視其皮膚耐受度而定。對於皺紋與曬斑的治療，70% glycolic acid 可停留 4 至 8 分鐘。46 Glycolic acid 的有益效果亦在一項前瞻、安慰劑對照的半側病人 (split-patient) 研究中被測試並確認，該研究評估了於臉部、前臂與手部施作 5 分鐘的 50% glycolic acid 凝膠配方，與一種賦形劑對照 (vehicle control) 相比。在連續 4 週每週治療後，由盲性評估者以臨床與活檢方式評估病人。在三個施作部位中，glycolic acid
圖 78-4：CROSS technique：施作後立即出現的白霜 (frosting)（A、B）；早期術後紅斑 (erythema)（C、D）。
圖 78-5：CROSS technique：治療前（A）；治療後 3 個月（B）；術後 2 年（C）。
表 78-8：光老化的 Glogau 分級 (Glogau’s Classification for Photoaging)。