下眼瞼整形術 (Lower Eyelid Blepharoplasty)
總體策略
- 絕大多數下瞼整形採經結膜路徑 (transconjunctival approach)，搭配外眥緊縮 (canthal tightening)、下瞼外眥懸吊、結構性脂肪移植 (structural fat transfer) 至淚溝 (tear troughs)、中頰、SOOF 與頰部，以及眼周雷射磨皮 (periorbital laser resurfacing)。
- Fitzpatrick Class I–III 皮膚同時施行雷射磨皮；Class IV 以上若有皮膚過剩，可行捏夾式皮膚切除 (skin pinch excision)。
- 眼輪匝肌過剩或肥厚時，可用眼輪匝肌熱成形術 (orbicularis thermoplasty) 或術後肉毒桿菌毒素 (botulinum toxin)。
- 多數病人施行外眥緊縮：雷射磨皮後許多病人易發生瞼外翻 (ectropion)，作為預防措施並助術後維持良好瞼位。
術前與麻醉
- 術前可參考病人直立位照片估計脂肪過剩量（仰臥時脂肪過剩消失，尤其顳側脂肪墊）；亦參考病人年輕時照片以助眉、頰、中臉的回復。
- 靜脈鎮靜後，下瞼、外眥、淚溝、頰部浸潤注射 1% Lidocaine with 100,000 epinephrine 混合 Marcaine 0.5% with 1:200,000 epinephrine；加入 hyaluronidase，約每 1 cc 加 250 units，9:1 比例。
- 等待足夠時間後以一般無菌方式消毒鋪單。
手術步驟
- 眼內置入角鞏膜護盾 (corneoscleral shield)。於外眥外 2 mm 的自然皺紋處做外眥切口；若同時做上瞼整形，須距上瞼切口至少 5 mm。切口長 6 至 7 mm (6 to 7 mm)，以 Colorado needle、#15 blade 或 CO2 laser 切穿皮膚與眼輪匝肌。以捏夾測試切除少量下瞼皮膚。
圖 73-35：外眥切口長 6 至 7 mm，以 Colorado needle、#15 blade 或 CO2 laser 切穿皮膚與眼輪匝肌。
- 助手以兩支 Knapp rake retractors 自結膜側抓住瞼板緣。
- 球體向前推頂 (balloted forward) 時，於下瞼板下緣下方 5 mm 做切口，露出結膜與下瞼縮肌 (lower eyelid retractors)，範圍自淚阜 (caruncle) 內側約 2 mm 至外眥。
- 牢牢抓住下瞼縮肌，以切割電燒、CO2 laser 或虹膜鑷輕柔鈍性撐開，將眼輪匝肌自眶隔分離向下至弓狀緣 (arcus marginalis) 至眶緣；進入正確平面後以棉籤輕柔分離。
- 於球體上方下瞼縮肌-結膜複合體置入 4-0 Silk suture，以止血鉗夾至鋪單，以增加下方脂肪墊的暴露。
- 橫向打開整個下瞼眶隔，露出中央、鼻側、顳側脂肪墊。
圖 73-42：橫向打開整個下瞼眶隔，露出中央脂肪墊、鼻側脂肪墊與顳側脂肪墊。
- 必要時分開外側支持帶 (lateral retinaculum)，顳側有兩個脂肪墊會露出。以虹膜剪輕柔撐開進一步露出鼻側、中央、顳側脂肪墊。脂肪腔注射局麻藥後，可夾住、燒灼或在直視下移除。
- 重置脂肪至眶緣下方可能造成腫塊、水腫，罕見瞼外翻。脂肪部分但不完全減積——此技術的藝術在於「保留多少」而非「移除多少」。
- 以單極電燒混合模式夾住、燒灼、移除或直接切除脂肪。止血須仔細；脂肪墊外包覆血管性包膜，但脂肪本身相對乏血管，單獨切除脂肪墊出血應極少。
- 典型終點為略可見下眶緣；輕拭脂肪應使其前移至與眶緣齊平。顳側脂肪墊略積極減積，鼻側脂肪墊通常極少切除。
圖 73-45：脂肪部分但不完全減積。
- 維持仔細止血後，移除 4-0 silk 縫線與鞏膜護盾，輕柔將眼瞼復位，確認結膜切緣無沾黏；若未輕柔復位於正常解剖位置可致瞼外翻。
- 對側行相同術式；切除脂肪量通常對應術前不對稱（術前一側脂肪略多則略多切除）。
外眥固定與縫合
- 以 4-0 Vicryl suture 行水平褥式縫合 (horizontal mattress suture) 做外眥固定術 (lateral canthopexy)：縫線自下瞼板緣穿出直接固定至弓狀緣，兩端後向穿過眶骨膜，目標強化外眥韌帶於 Whitnall 結節 (Whitnall’s tubercle) 之附著。雙側施行，收緊縫線前確認對稱。
圖 73-46：以 4-0 Vicryl 縫線行水平褥式縫合做外眥固定術。
- 眼輪匝肌以單條 6-0 chromic suture 縫合，皮膚以多條 6-0 fast-absorbing gut sutures 縫合。
- 經結膜路徑若併發結膜水腫 (chemosis)，以 4-0 silk suture 做 Frost suture，留置 24 至 48 小時 (24 to 48 hours)。
- 術中亦可同時行脂肪移植（見第 61 章）。
雷射磨皮與術後
- 移除拋棄式鋪單後行雷射磨皮，可用全消融或分段雷射；眼內置金屬角鞏膜護盾，以濕潤面部鋪單採取雷射防護。
- 下瞼磨皮兩遍 (two passes)，第二遍集中於淚溝；若有眼袋皺褶 (festoons) 則以全消融雷射積極處理。瞼板前下瞼一般僅處理一次以免瞼外翻。
- 移除金屬護盾，患處塗 Aquaphor 或封閉性敷料 (Flexzan)，眼內滴入抗生素藥膏。
- 術後以冷敷 (cool compresses) 處理。
不確定處：原文 epinephrine 寫作「100,000 epinephrine」（推測應為 1:100,000，但依原文逐字保留）。本檔嵌入 4 張圖（原文 73-33～73-47 共 15 張之子集）。