下眼瞼整形術 (Lower eyelid blepharoplasty)
下眼瞼整形術 (Lower eyelid blepharoplasty)
絕大多數的下眼瞼整形術 (lower lid blepharoplasty) 採用經結膜 (transconjunctival) 入路，合併眥部緊縮 (canthal tightening)、下瞼眥部懸吊 (lower lid canthal suspension)、結構性脂肪移植 (structural fat transfer) 至淚溝 (tear troughs)、中頰 (midcheek)、眶下脂肪 (SOOF) 與雙頰，以及眶周雷射換膚 (periorbital laser resurfacing) 來完成。在 Fitzpatrick Class I-III 膚質的病人中，雷射換膚同步進行。對於膚質為 Class IV 或以上的病人，若存在皮膚冗餘，可施行皮膚捏夾切除 (skin pinch excision)。在眼輪匝肌 (orbicularis muscle) 冗餘或肥厚的情況下，可採用眼輪匝肌熱整形 (orbicularis thermoplasty) 或術後 botulinum toxin。
大多數病人會施行眥部緊縮 (canthal tightening)，因為雷射換膚後許多病人易於發生眼瞼外翻 (ectropion)。此舉作為預防措施，並有助於確保術後期間良好的眼瞼位置。
在手術室中，可檢視病人於直立姿勢 (upright position) 拍攝的術前照片，以估計脂肪過剩的量。此脂肪過剩在仰臥姿勢 (supine position) 下會消失，尤其是顳側脂肪墊 (temporal fat pad)。同時參考病人年輕時的照片亦有幫助，可協助眉部、頰部與中臉的修復性處理。
在靜脈鎮靜 (intravenous sedation) 後，將下眼瞼、外眥 (lateral canthi)、淚溝 (tear trough) 與雙頰浸潤注射一種混合液，成分為 1% Lidocaine with 100,000 epinephrine 混合 Marcaine 0.5% with 1:200,000 epinephrine (Fig. 73-33)。並加入 Hyaluronidase，在 9:1 的混合比例下約為每 1 cc 加入 250 units。
讓充分的時間經過。以一般無菌方式為病人消毒鋪單。
在眼內放置一片角膜鞏膜護罩 (corneoscleral shield) (Fig. 73-34)。於距外眥 (lateral canthus) 2 mm 處、沿自然皺紋 (natural rhytid) 做一外眥切口；若同時施行了上眼瞼整形術 (upper blepharoplasty)，此切口需與上眼瞼切口相距至少 5 mm。此切口長 6 to 7 mm，並以 Colorado needle、#15 blade 或 CO2 laser 穿過皮膚與眼輪匝肌兩層 (Fig. 73-35)。使用捏夾測試 (pinch test) (Fig. 73-36)，切除少量下瞼皮膚 (Fig. 73-37)。
助手此時以兩支 Knapp rake retractors 在結膜側 (conjunctival side) 抓住瞼板緣 (tarsal edge) (Fig. 73-38)。
在眼球向前頂出 (balloted forward) 的同時，於下瞼板下緣 (inferior tarsal border) 下方 5 mm 處做一切口，暴露出從淚阜 (caruncle) 內側約 2 mm 處至外眥 (lateral canthus) 的結膜 (conjunctiva) 與下眼瞼縮肌 (lower eyelid retractors) (Fig. 73-39)。
此時牢牢抓住下眼瞼縮肌 (lower eyelid retractors)，使用切割電燒 (cutting cautery) 或 CO2 laser，或以虹膜鑷 (iris forcep) 輕柔鈍性撐開的技術，將眼輪匝肌 (orbicularis muscle) 自眶隔 (orbital septum) 向下分離至弓狀緣 (arcus marginalis) 直到眶緣 (orbital rim)。一旦進入正確的層面，使用棉棒 (cotton tip applicator) 輕柔地將眼輪匝肌自隔膜 (septum) 分離 (Fig. 73-40)。
於眼球上方，在下眼瞼縮肌–結膜複合體 (lower eyelid retractor’s conjunctiva complex) 中置入一條 4-0 Silk 縫線，並以止血鉗 (hemostat) 將其夾固於鋪單上 (Fig. 73-41)。此舉可更充分地暴露下方的脂肪墊。
橫跨整個下眼瞼打開眶隔 (orbital septum)，暴露出中央脂肪墊 (central fat pad)、鼻側脂肪墊 (nasal fat pad) 與顳側脂肪墊 (temporal fat pad) (Fig. 73-42)。必要時切開外側支持帶 (lateral retinaculum)，因為下眼瞼顳側有兩個會被暴露出來的脂肪墊。以虹膜剪 (iris scissor) 採輕柔撐開技術，進一步暴露鼻側、中央與顳側脂肪墊。將脂肪室 (fat compartments) 注射局部麻醉 (local anesthesia)、夾住 (clamped) (Fig. 73-43)、電燒，或在直視下移除 (Fig. 73-44)。雖然許多外科醫師偏好此技術勝過結構性脂肪移植 (structural fat transfer)，但將脂肪重新定位至眶緣下方可能導致腫塊、水腫，以及罕見的眼瞼外翻 (ectropion)。脂肪被移除並部分（但非完全）減容 (debulked) (Fig. 73-45)。此技術的精髓在於留下了什麼，而非移除了什麼。
脂肪可被夾住、電燒、移除，或以單極電燒 (monopolar cautery) 的混合模式 (blend mixture) 直接切除。止血必須一絲不苟，任何出血皆應被控制。脂肪墊周圍有一層被膜 (capsule)，其富含血管，但脂肪本身
相對乏血管 (avascular)，若僅切除脂肪墊，出血應極少。
典型的終點為輕微可見下眶緣 (inferior orbital rim)。輕輕拭按脂肪應使脂肪向前推出，與眶緣齊平。顳側脂肪墊 (temporal fat pad) 的減容稍微積極一些。鼻側脂肪墊 (nasal fat pad) 通常僅做極少量切除。
維持仔細的止血。此時移除 4-0 silk 縫線。取下鞏膜護殼 (scleral shell)，輕柔地將眼瞼復位，確認結膜切緣之間沒有沾黏。若眼瞼未被輕柔地復位至其正常解剖位置，可能發生眼瞼外翻 (ectropion)。
於對側眼施行相同的手術。通常切除的脂肪量會對應任何不對稱——若術前觀察到一側脂肪略多於另一側，則該側切除略多的脂肪。
此時，使用一條 4-0 Vicryl 縫線以水平褥式縫合 (horizontal mattress suture) 進行外側眥固定術 (lateral canthopexy) (Fig. 73-46)。縫線自下瞼板下緣 (inferior tarsal border) 穿出並直接固定於弓狀緣 (arcus marginalis)。此以水平褥式 (horizontal mattress) 方式進行。Vicryl 縫線的兩端皆於眶骨膜 (orbital periosteum) 內向後穿過，目的在於強化外眥肌腱 (lateral canthal tendon) 於 Whitnall’s tubercle 的附著。此手術雙側施行，在收緊縫線之前，確認對稱性。
此時以一條 6-0 chromic 縫線縫合眼輪匝肌 (orbicularis)，皮膚則以多條 6-0 fast-absorbing gut 縫線
縫合。
必要時，若經結膜入路後併發結膜水腫 (chemosis)，則以一條 4-0 silk 縫線作為 Frost 縫線 (Frost suture) 穿過，留置 24 to 48 hours (Fig. 73-47)。
在手術過程中，亦可施行脂肪移植 (fat transfer)（see Chapter 61）。149,150
在拋棄式鋪單移除後進行雷射換膚 (laser resurfacing)。可使用全消融式 (fully ablative) 或分段式 (fractional) 雷射治療。於眼內放置金屬角膜鞏膜護罩 (metal corneoscleral shield)，並以濕的面部鋪巾採取適當的雷射防護措施。下眼瞼以兩道掃描 (two passes) 換膚。第二道集中於淚溝 (tear trough)。若存在花綵狀皺褶 (festoons)，亦以全消融式雷射積極治療之。瞼板前 (pretarsal) 下眼瞼一般僅治療一次，以避免眼瞼外翻 (ectropion)。
此時自眼內移除金屬護罩，並以局部 Aquaphor 或封閉性敷料 (occlusive dressing) (Flexzan) 處理該區域。將抗生素藥膏 (antibiotic ointment) 或抗生素無菌藥膏點入眼內。
術後，病人以冷敷 (cool compresses) 處理。
圖 73-33：在開始下瞼整形術 (lower lid blepharoplasty) 之前，將下眼瞼、外眥 (lateral canthi)、淚溝 (tear trough) 與雙頰浸潤注射局部麻醉劑 (local anesthetic)。
圖 73-34：於眼內放置角膜鞏膜護罩 (corneoscleral shield)。
圖 73-35：外眥切口 (lateral canthal incision) 長 6 to 7 mm，並以 Colorado needle、#15 blade 或 CO2 laser 穿過皮膚與眼輪匝肌 (orbicularis) 兩層製作。
圖 73-36：使用捏夾測試 (pinch test) 進行切除。
圖 73-37：切除少量下瞼皮膚。
圖 73-38：助手以兩支 Knapp rake retractors 在結膜側 (conjunctival side) 抓住瞼板緣 (tarsal edge)。
圖 73-39：在眼球向前頂出 (balloted forward) 的同時，於下瞼板下緣 (inferior tarsal border) 下方 5 mm 處做一切口，暴露出從淚阜 (caruncle) 內側約 2 mm 處至外眥 (lateral canthus) 的結膜 (conjunctiva) 與下眼瞼縮肌 (lower eyelid retractors)。
圖 73-40：使用棉棒 (cotton tip applicator) 輕柔地將眼輪匝肌 (orbicularis) 自隔膜 (septum) 分離。
圖 73-41：於眼球上方，在下眼瞼縮肌–結膜複合體 (lower eyelid retractor’s conjunctiva complex) 中置入一條 4-0 silk 縫線，並以止血鉗 (hemostat) 將其夾固於鋪單上。
圖 73-42：橫跨整個下眼瞼打開眶隔 (orbital septum)，暴露出中央脂肪墊 (central fat pad)、鼻側脂肪墊 (nasal fat pad) 與顳側脂肪墊 (temporal fat pad)。
圖 73-43：以虹膜剪 (iris scissor) 採輕柔撐開技術，進一步暴露鼻側、中央與顳側脂肪墊。將脂肪室 (fat compartments) 注射局部麻醉劑 (local anesthetic) 並夾住。
圖 73-44：將脂肪室 (fat compartments) 注射局部麻醉 (local anesthesia)，於直視下電燒或移除。
圖 73-45：脂肪被移除並部分（但非完全）減容 (debulked)。
圖 73-46：以 4-0 Vicryl 縫線置入水平褥式縫合 (horizontal mattress suture) 進行外側眥固定術 (lateral canthopexy)。
圖 73-47：若經結膜入路後併發結膜水腫 (chemosis)，則以一條 4-0 silk 縫線作為 Frost 縫線 (Frost suture) 穿過，留置 24 to 48 hours。