解剖學 (Anatomy)
- 熟稔眼周解剖對擬定適當手術計畫至關重要。上眼瞼由淺至深為皮膚與眼輪匝肌 (orbicularis oculi muscle)。
眼輪匝肌三段功能分區
- 眼輪匝肌為眼瞼主要的閉合肌 (protractor)，分三段（Fig. 73-6）：
- 瞼板前 (pretarsal) 與眶隔前 (preseptal) 部分（合稱瞼部眼輪匝肌 palpebral orbicularis）負責不自主眨眼；瞼板前肌起自後淚嵴與內眥肌腱前肢，眶隔前部起自內眥肌腱上下緣。
- 上眼瞼成形術中保留這些結構可減少乾眼、閉合不良等術後併發症並保留上瞼飽滿度。
- 眶部眼輪匝肌 (orbital orbicularis) 環繞眶緣，起自內眥肌腱、上頜骨額突與額骨眶突，負責用力閉眼。
瞼板、眶隔與上瞼脂肪墊
- 瞼板 (tarsus) 位於瞼板前眼輪匝肌後方，上瞼高 8 至 10 mm、下瞼 3 至 4 mm（Fig. 73-7）。
- 眶隔 (orbital septum) 位瞼板上方、肌肉深面，為纖維性無血管結構，起自上眶緣骨膜（弓狀緣 arcus marginalis），止於瞼板上緣，劃分眼瞼與眼眶的隔前、隔後間隙。
- 眶隔下為鼻側與中央上瞼脂肪墊，外側為淚腺眶葉。中央脂肪墊又稱腱膜前脂肪間隙 (preaponeurotic fat compartment)；鼻側墊呈淡黃或白色，中央墊較黃。隨老化鼻側脂肪墊最易透過變薄的隔膜顯現，可於手術時減容。近來趨向保留上瞼脂肪，尤其中央間隙。
- 淚腺 (lacrimal gland) 占上瞼最外側隔後間隙，由較大眶葉與較小瞼葉組成，位於額骨眶窩（Fig. 73-8）；老化時眶葉可向前脫垂，表現為上瞼外側飽滿（Fig. 73-9）。亞洲人臉部老化的眼瞼飽滿亦可由非間隔化脂肪造成。
提瞼肌與眼瞼皺褶
- 上瞼脂肪間隙深面為提上瞼肌 (levator palpebrae superioris)，起自眶尖蝶骨小翼眶骨膜；前行至 Whitnall 韌帶處轉為腱膜並急轉向下，於眼瞼內分前後兩部，後部止於瞼板前面，前部投射至瞼板前眼輪匝肌與皮膚，形成上瞼（瞼板前）皺褶。
- 瞼皺褶位置因性別、種族、年齡而異：高加索人男性約在上睫線上方 8 至 9 mm、女性 9 至 11 mm；亞洲人因隔膜止點較低與／或提肌腱膜未止於真皮，瞼皺褶可缺失或極低。
- Müller 氏肌起自提肌下面、止於瞼板上緣；提肌與 Müller 氏肌皆為眼瞼縮回肌 (retractors)，由周邊動脈弓的豐富血管叢分隔。
眉部與上瞼關係
- 眉與上瞼常視為連續體；眉最高峰在中外側交界，對應外側角膜緣。女性年輕眉位於上眶緣上方 0.5 至 1 cm；男性較低、位於眶緣或略上方且眉弧較平。視眉下脂肪萎縮程度，老化病人除皮膚鬆弛外可呈顯著外側懸垂 (lateral hooding)。
下眼瞼解剖
- 下瞼解剖與上瞼相似，但有重要差異。由淺至深為薄皮膚、眼輪匝肌瞼部與眶部、隔膜在肌肉下方。
- 下瞼縮回肌較不明顯，由 (a) 起自下直肌終末纖維的囊瞼筋膜 (capsulopalpebral fascia) 與 (b) 起自囊瞼筋膜後面的下瞼板肌 (inferior tarsal muscle) 組成，分別類比於提肌腱膜與 Müller 氏肌；與起自下眶緣弓狀緣骨膜的眶隔融合後，止於瞼板下緣。
- 下瞼有三個脂肪間隙（上瞼為二）（Fig. 73-7）：內側、中央、外側脂肪墊位於眶隔後方。下斜肌位於內側與中央脂肪墊之間；Lockwood 韌帶的延伸（下瞼懸韌帶）位於中央與外側脂肪墊之間。年輕時眶隔與 Lockwood 懸韌帶張力強，使脂肪墊維持於連接瞼緣與眶緣之垂直向量後方。
- 瞼裂形狀由內、外眥肌腱維持。下瞼成形術時可緊縮外眥肌腱以降低術後外翻 (ectropion) 可能。
下瞼特有結構與老化變化
- 眶固定韌帶 (orbital retaining ligament，又稱眶顴韌帶 orbitomalar ligament)：起自弓狀緣，為分隔眶部與眶隔前眼輪匝肌並附著於真皮的結締組織凝聚，懸吊顴脂肪墊。
- 淚溝 (tear trough，又稱鼻頰溝 nasojugal fold)：眼輪匝肌與前上頜嵴的緻密附著，位於中瞳線內側，此凹陷相對缺乏輪匝肌下脂肪；其正下方為提上唇肌與提上唇鼻翼肌的附著。
- 韌帶及其皮膚附著隨時間鬆弛可致顴脂肪墊下降；顴脂肪墊下垂造成瞼頰交界的「凹—凸畸形」(palpebromalar groove) 與老化所見下瞼明顯變長。
- 中臉下降形成「倒 V 畸形 (inverted V deformity)」：源於數種下降力——外側中臉 SMAS（淺表肌肉腱膜系統）伸展使顴脂肪與眼輪匝肌下脂肪 (SOOF) 下降；內側鼻頰溝加深加重，兩股力共同造成倒 V 外觀。
- 老化眼瞼皮膚變化包括變薄、彈性喪失、色素沈著與光化性變化，以及眼輪匝肌與眥肌腱鬆弛增加；骨結構亦隨年齡改變，眶緣萎縮加重老化臉容積流失外觀。
圖 73-7：眼瞼解剖。
圖 73-8：上、下眼瞼結構。