解剖學 (Anatomy)
解剖學 (ANATOMY)
對於接受眼瞼手術的病人而言，要擬定恰當的手術計畫，深刻掌握眼周 (periorbital) 解剖至關重要。上眼瞼由淺至深，由皮膚與眼輪匝肌 (orbicularis oculi muscle) 構成。眼輪匝肌是眼瞼的主要牽引肌（即閉合肌），具有三個不同的功能區段 (Fig. 73-6)。瞼板前 (pretarsal) 與隔前 (preseptal) 眼輪匝肌（合稱為瞼部眼輪匝肌 (palpebral orbicularis)）負責不自主的眨眼。瞼板前眼輪匝肌起源於後淚嵴 (posterior lacrimal crest) 與內眥韌帶 (medial canthal tendon) 的前肢。肌肉的隔前部分則起源於內眥韌帶的上、下緣。4 在上眼瞼成形術中保留這些結構，可減少術後併發症（如乾眼 (dry eye) 與眼瞼閉合不良），並保持上瞼的飽滿度。5,6 眶部眼輪匝肌 (orbital orbicularis muscle) 環繞眶緣，起源於內眥韌帶、上頜骨額突 (frontal process of the maxilla) 與額骨眶突 (orbital process of the frontal bone)。7 眶部眼輪匝肌負責用力閉眼 (forced eyelid closure)。
瞼板前眼輪匝肌的後方為瞼板 (tarsus)，上瞼瞼板高度為 8 to 10 mm，下瞼為 3 to 4 mm (Fig. 73-7)。瞼板上方、眼輪匝肌深面為眶隔 (orbital septum)，這是一個纖維性、無血管的結構，起源於眶上緣骨膜（弓緣 (arcus marginalis)），並附著於瞼板上緣。此結構區隔了眼瞼與眼眶的隔前與隔後 (pre- and postseptal) 空間。
眶隔深面為鼻側與中央上眼瞼脂肪墊 (nasal and central upper eyelid fat pads)，以及外側的淚腺眶葉 (orbital lobe of the lacrimal gland)。中央脂肪墊又稱為腱膜前脂肪室 (preaponeurotic fat compartment)。除了位置之外，這兩個脂肪室還可藉顏色區分：鼻側墊呈淡黃色或白色，而中央脂肪墊則較偏黃色。8 隨著老化，鼻側脂肪墊最可能透過變薄的眶隔而顯現，8 並可於眼瞼成形術時加以減容 (debulked)。較近期的趨勢已轉向保留上眼瞼脂肪，尤其是中央脂肪室，其脂肪可被移動並保留。9
淚腺 (lacrimal gland) 佔據上眼瞼最外側的隔後脂肪室。它由較大的眶葉 (orbital lobe) 與較小的瞼葉 (palpebral lobe) 構成，位於上顳側眼眶之額骨窩 (fossa of the frontal bone) 中 (Fig. 73-8)。瞼葉常在翻轉上眼瞼時可見。然而隨著年齡增長，是眶葉可能向前脫垂，表現為上眼瞼外側的飽滿 (Fig. 73-9)。其他未分室的脂肪也可能促成老化臉部的眼瞼飽滿，尤其在亞洲人 (Asians) 中。10
上眼瞼脂肪室深面為提上瞼肌 (levator palpebrae superioris muscle)。它起源於眼眶尖部蝶骨小翼 (lesser wing of the sphenoid bone) 的眶骨膜 (periorbita)，恰位於 Zinn 總腱環 (Annulus of Zinn) 之外。當提肌在眼眶內向前延伸時，於 Whitnall 韌帶 (Whitnall’s ligament) 處轉變為腱膜 (aponeurosis)，並急遽轉向較下方。隨後在眼瞼內分為前部與後部。後部附著於瞼板前面，而前部則投射至瞼板前眼輪匝肌與皮膚，促成上眼瞼（即瞼板前）皺褶的形成。
瞼皺褶 (lid crease) 的位置隨性別、種族與年齡而異。在白種人 (Caucasians) 中，上眼瞼皺褶通常位於男性上睫毛線 (superior lash line) 上方 8 to 9 mm 處，女性則為睫毛線上方 9 to 11 mm 處。11 在亞洲人中，由於眶隔附著位置較下方，及／或提肌腱膜未附著於真皮，瞼皺褶可能缺如或非常低。12–14 在腱膜性 (aponeurotic) 或先天性下垂 (congenital ptosis) 的病人中，瞼皺褶可能較高或缺如。Müller 氏肌 (Muller’s muscle) 起源於提肌下面，附著於瞼板上緣。提肌與 Müller 氏肌皆為眼瞼縮肌 (eyelid retractors)，兩者之間由周邊動脈弓 (peripheral arterial arcade) 豐富的血管叢所分隔。
由於眉毛與上眼瞼常被視為一個連續體，眉部位置是評估上眼瞼的重要組成。15 一般而言，眉峰最高點位於中央與外側的交界，對應外側角膜緣 (lateral corneal limbus)。在女性中，年輕的眉部位於眶上緣 (superior orbital rim) 上方 0.5 to 1 cm 處。在男性中，年輕的眉部位置較低，位於眶緣或略高於眶緣處，且眉部輪廓較為平坦、弧度較小。16 視眉下脂肪萎縮 (sub-brow fat atrophy) 的程度而定，老化的病人除了皮膚鬆垂症外，可能還呈現明顯的外側懸垂 (lateral hooding)。
下眼瞼解剖在許多方面與上眼瞼解剖相似，但有幾項重要差異。由淺至深，薄皮膚覆於眼輪匝肌的瞼部與眶部之上，眶隔則位於肌肉下方。下瞼縮肌 (lower lid retractors) 較上瞼者不明顯，由以下構成：(a) 囊瞼筋膜 (capsulopalpebral fascia)，起源於下直肌 (inferior rectus muscle) 的終末纖維；(b) 下瞼板肌 (inferior tarsal muscle)，起源於囊瞼筋膜的後面。囊瞼筋膜與下瞼板肌分別類比於提肌腱膜與 Müller 氏肌（又稱上瞼板肌 (superior tarsal muscle)）。下瞼縮肌與起源於弓緣處眶下緣骨膜的眶隔融合後，附著於瞼板下緣。
下眼瞼有三個脂肪室，而非上眼瞼的兩個 (Fig. 73-7)。內側、中央與外側脂肪墊位於眶隔後方。下斜肌 (inferior oblique muscle) 位於內側與中央脂肪墊之間，而 Lockwood 韌帶 (Lockwood’s ligament) 的延伸——下眼瞼懸韌帶 (suspensory ligament of the lower eyelid)——則位於中央與外側脂肪墊之間。17 在年輕時，眶隔與 Lockwood 懸韌帶有強健的張力，將脂肪墊維持在連接瞼緣至眶緣的垂直向量之後方。瞼裂 (palpebral fissure) 的形態由內、外眥韌帶 (medial and lateral canthal tendons) 維持，這些韌帶是眼輪匝肌與瞼板附著的融合，再附著於眶骨膜上。可於下瞼眼瞼成形術時收緊外眥韌帶 (lateral canthal tendon)，以降低術後外翻 (ectropion) 的可能性。
下瞼特有的結構為眶固定韌帶 (orbital retaining ligament) 與淚溝 (tear trough)。眶固定韌帶（又稱眶顴韌帶 (orbitomalar ligament)）18 起源於弓緣，為一束結締組織的凝聚，將眶部眼輪匝肌與隔前眼輪匝肌分隔開來，並附著於真皮。此多層韌帶 (multilaminate ligament) 懸吊著顴脂肪墊 (malar fat pad)。19–21 淚溝是眼輪匝肌與前上頜嵴 (anterior maxillary crest) 的緻密附著，位於瞳孔中線 (mid-pupillary line) 內側可見。又稱鼻頰皺褶 (nasojugal fold)，此凹陷區相對缺乏輪匝肌下脂肪 (suborbicularis fat)。淚溝正下方為提上唇肌 (levator labii superioris) 與提上唇鼻翼肌 (levator alequae nasae) 的附著。20
該韌帶及／或其與皮膚的附著可能隨時間衰減，導致顴脂肪墊下移。顴脂肪墊的下垂 (ptosis) 既造成瞼頰交界 (lid cheek junction) 處所謂的凹凸畸形 (concavity convexity deformity)（瞼顴溝 (palpebromalar groove)），也造成隨老化所見的下眼瞼表觀延長。22 老化所見的凹陷代表下眼瞼假性疝出脂肪 (pseudoherniated fat) 與下垂的顴脂肪墊兩處相對凸起之間，一個軟組織缺損的區域。
中臉部 (midface) 的下移造成倒 V 畸形 (inverted V deformity)，因為老化、下垂且萎縮的顴脂肪墊顯得懸吊於眶緣並從淚溝垂下。V 畸形被認為起因於下瞼與中臉部數種下降力量的作用。首先，外側中臉部的表淺肌肉腱膜系統 (superficial muscular aponeurotic system, SMAS) 出現拉伸，使顴脂肪與眼輪匝肌下脂肪 (suborbicularis oculi fat, SOOF) 向下沉降。其次，內側的鼻頰皺褶 (nasojugal fold) 加深並變得更明顯。這兩股內側與外側力量共同促成下瞼倒 V 形畸形的外觀。
富彈性且光滑的皮膚有助於年輕的眼瞼外觀。老化眼瞼的重要皮膚變化包括變薄、彈性喪失、色素沉著 (hyperpigmentation) 與日光性變化 (actinic changes)，以及眼輪匝肌與眥韌帶鬆弛度增加。22,23 眼輪匝肌張力的變化與皮膚彈性的降低，可能促成老化臉部常見的下眼瞼長度增加。24 骨骼結構也隨年齡改變，眶緣的萎縮可能促成老化臉部容積流失相關的表觀變化。25
圖 73-6：顏面神經 (facial nerve) 支配眼輪匝肌 (orbicularis oculi muscle)。
圖 73-7：眼瞼解剖 (eyelid anatomy)。
圖 73-8：上、下眼瞼結構 (upper and lower eyelid structures)。
圖 73-9：單側淚腺脫垂 (unilateral lacrimal gland prolapse)。