矽膠 (Silicone)
矽膠概論
- 矽膠 (silicone，polydimethylsiloxane, PDMS) 注射歷史曲折，作為軟組織植入物仍具爭議。silicone 泛指一系列惰性、含矽的合成物；siloxanes 由 silicon、oxygen 與 methane 組成。
- 黏度：由 siloxane 鏈長與聚合度決定，以 centistokes (cs) 計；水為 1 cs，礦物油為 350 cs。重金屬、油類等有機物會天然污染矽膠，故純化為必要。
- 支持者認為許多不良反應源自雜質；在經驗豐富者手中以小量施打則安全有效。
沿革與產品
- 1960 年代醫療級產品問世後永久填充風行；未受訓者改打工業級矽膠或摻雜油類，造成嚴重併發症。
- 醫療級液態注射矽膠黏度為 350 cs，較工業化合物純；雖經臨床試驗，從未獲 FDA 核准用於人體。
- AdatoSil® (5000 cs) 與 Silikon® (1000 cs) 分別於 1994 與 1997 年核准用於眼科適應症；自 1997 年 FDA 通過 Modernization Act 允許醫療器材 off-label 使用後，已可合法用於軟組織填充。Silikon 1000 為目前最合適的藥劑。
注射技術
- 技術至關重要。採微滴連續穿刺法 (microdroplet serial puncture method) 以精準放置：每 2 to 5 mm 於皮下沉積 0.005 to 0.01 mL 等分量 (Fig. 58-9)。
- 避免過度矯正或多次穿過同處。建議用相對小量：單次療程中小面積缺損區（如鼻唇溝）不超過 0.5 mL，大面積缺損區（如臉部脂肪萎縮）可用至 2.0 mL；隨療效達成這些量隨時間遞減。
- 療程通常初期每四週一次，之後可拉長間隔，讓纖維增生 (fibroplasia) 有足夠時間包覆產品。
圖 58-9：對一名人類免疫缺乏病毒 (HIV) 患者進行矽膠矯正。
矽膠相關風險
- 風險真實存在，但多續發於技術不當、劑量錯誤或材料受污染。紅斑、水腫、瘀斑常見，通常數日內消退。
- 注入真皮（而非皮下）會造成波紋 (rippling)。其他併發症包括過度矯正所致淺表串珠 (beading)、肉芽腫形成 (Fig. 58-10)、以及產品移位（黏度較低的油類大量使用時更易發生）。
- 縝密治療流程常有助避免上述事件；惟治療後數週、數月或數年的延遲性肉芽腫反應仍可能發生，可能需病灶內 corticosteroids 合併 5-fluorouracil，必要時加全身性抗生素。
- 近期研究指出，在最佳條件下注射時，矽膠軟組織填充的併發症率低於 1%。在專家手中，高度純化的注射矽膠對矯正晚期 HIV 相關脂肪萎縮是可靠且可重現的選項。
圖 58-10：矽膠注射後的結節形成。
併發症（軟組織填充劑通用）
- 臉部回春多為選擇性手術，填充劑安全性至關重要；嚴重不良事件少見。
- 最常見反應：疼痛、紅斑、水腫、硬結、出血與瘀青，多輕微且 1 週內消退。劇烈活動使血壓升高會增加瘀斑與出血，故術後應禁劇烈活動 24 小時。
- 降低風險法：限制針刺次數、使用鈍頭套管 (blunt-tipped cannulas) 或小口徑針、緩慢注射小量產品、治療前 7 to 10 days 暫停非必要抗血小板藥／補充品。瘀青出現時，能量療法（如 pulsed-dye 或 potassium titanyl phosphate lasers、intense pulsed light）可較快清除外滲血液。
結節、隆起與 Tyndall 效應
- 皮內放置可致脊狀隆起、串珠及可觸或可見的丘結節。淺層 HA 尤其可因 Tyndall effect（光在膠體顆粒上的差異折射）造成暫時藍色調 (Fig. 58-11)。持續性丘結節較常見於 Sculptra、Bellafill/Artefill 與矽膠。
圖 58-11：淺層沉積透明質酸填充劑在淚溝處造成的 Tyndall 效應。基線 (A) 與透明質酸酶注射後 (B)。
感染
- 蜂窩性組織炎與膿瘍等感染為潛在風險；穿刺處可成為皮膚或口腔常在菌的入侵門戶。
- 以 isopropyl alcohol、chlorhexidine 或其他適當消毒劑消毒治療區並戴乾淨手套以降低感染率。所有疑似感染應培養／切片以鑑定與藥敏；病人應開始廣效抗生素（含或不含厭氧菌覆蓋）至結果回報。波動性病灶可能需切開引流。
- 注射創傷可再活化單純疱疹病毒 (herpes simplex virus)，尤其口周；對頻繁或術後發作史者可考慮預防性抗病毒治療，有活動性水疱時應延後注射。
過敏反應
- 早期軟組織填充過敏反應較頻繁。Bovine collagen 為美國首個 FDA 核准的填充劑，但 3% 病人對其產生抗體與臨床顯著過敏，故須做皮膚測試（可降低但不能完全預防）。
- 美國目前唯一仍須術前皮膚測試的上市產品為 Bellafill/Artefill。HA、Sculptra、Radiesse 的賣點之一即生物相容性，免去術前過敏測試。少數 HA 過敏案例可能源自污染物、細菌發酵副產物或低分子量分子（如 Juvederm Voluma XC 中者）。處置可用 topical calcineurin inhibitors、病灶內 corticosteroid、全身性抗發炎藥、切開引流或 hyaluronidase 注射加速消退。
延遲性結節與生物膜
- 過敏與感染（含或不含生物膜 biofilm）皆可促成延遲性結節；異物反應亦為可能原因，三者難以區分。
- 不同於急性膿瘍，biofilm 致慢性感染：微生物群落黏附植入物並分泌胞外多醣基質，抵抗清潔劑、抗微生物劑與宿主免疫。臨床上 biofilm 相關結節可呈發炎、感染、膿瘍樣或肉芽腫樣。傳統培養常無法偵測，結果可能誤導；FISH (Fluorescent in situ hybridization) 在多數培養陰性病例可測出致病微生物，但非常規執行。非典型分枝桿菌 (atypical mycobacteria) 亦可致延遲感染，應另做組織切片與組織培養。
肉芽腫反應
- 任何異物進入皮膚皆可能引發非過敏性肉芽腫反應，甚至在治療多年後。HA 矯正後發生率報告為 0.02% to 0.4%，非 HA 材料更高。
- 注射量、雜質存在與產品種類影響肉芽腫率。HA 與 collagen 典型發展為囊性肉芽腫；silicone、paraffin、polyacrylamide（美國未核准）為脂肪肉芽腫 (lipogranulomas)；PMMA 與 poly-L-lactic acid 為硬化性肉芽腫。
- 因區分發炎性併發症與 biofilm 感染不易，第一線應用抗生素（如 clarithromycin 或 tetracycline 類，2 to 6 weeks）而非 corticosteroids；疑似感染時長期抗微生物治療可能較審慎。
輪廓不規則與透明質酸酶逆轉
- 多數輪廓不規則、藍灰色變與急性／延遲性結節隨時間自發或經治療改善。
- HA 衍生物的吸引力之一是可用 hyaluronidase 逆轉不良結果 (Fig. 58-12)。FDA 核准兩種配方 Vitrase 與 Hylenex，off-label 作為第一線降解注射 HA：Vitrase 為純化綿羊睪丸酵素，Hylenex 為重組人類蛋白。
- 所需劑量依配方與填充劑而異；體外資料顯示交聯度愈高的 HA 需愈大劑量。合理用量為每 0.1-mL Restylane 用 5 units Vitrase hyaluronidase，每 0.1 mL Juvederm 用 10 units。
- Hyaluronidase 過敏罕見，估計約 1 in 2,000，多為局部。非緊急情況可考慮皮內測試，尤其對蜂、黃蜂、大黃蜂（膜翅目 Hymenoptera）過敏者（其毒液含 hyaluronidase）；對 thiomersal 過敏者風險亦較高（部分酵素配方含此防腐劑）。
- 若病灶內 hyaluronidase 無效或為非 HA 填充所致結節，其他療法包括口服抗生素、外用／病灶內／全身 corticosteroids、病灶內 5-fluorouracil、口服免疫抑制劑（如 cyclosporine）、雷射或合併治療；持續或頑固結節可能需手術切除。
圖 58-12：以透明質酸酶矯正輪廓不規則。基線 (A) 與治療後 (B)。
血管併發症（最嚴重）
- 雖罕見，可能不可逆的血管併發症是軟組織填充最可怕、最嚴重的不良事件。血管受損可源自血管外壓迫、血管內注射或栓塞致下游阻塞，造成組織缺血壞死。
- 眉間 (glabella) 因側支循環有限為高風險分水嶺區；歷史上以 Zyplast 注射眉間者高達 50% 出現某程度壞死。內側臉頰注射同須謹慎。angular artery（external carotid 末端分支）行於鼻唇溝上方再分為 lateral nasal artery 等與 internal carotid 系統吻合的側支；血管確切走向有相當解剖變異。鼻翼溝 (alar groove) 胚胎融合面相接處阻止組織擴張，容納大量填充劑的空間極小。
- 警訊：急性或劇烈疼痛、發白、暗沉、沿受累動脈及其分支的網狀紅斑 (Fig. 58-13)，可能預示即將壞死；通常即刻發生，但術後水腫致阻塞時可能延遲。一旦辨識應立即治療。
- 處置：因 hyaluronidase 能減輕水腫與外部血管壓迫，部分人建議不論填充劑種類皆注射；早期報告支持沿受累血管輸注最多 30 U，現建議超過 100 to 200 units。交聯度愈高的 HA 需愈多 hyaluronidase。其他建議包括溫敷、外用 nitroglycerin、用力按摩；口服 aspirin、prednisone、高壓氧及低分子量肝素則較少採用。若發生壞死潰瘍須細緻傷口照護。
圖 58-13：進展中的血管受損，呈暗沉、網狀紅斑。
眼部與腦部栓塞
- 血管內植入的填充劑可逆行栓塞至眼部循環，為罕見的眼肌麻痺或失明原因。此併發症發生率過去報告為 0.001%，但近期由專家醫師執行的最大宗回顧發現為 0.05%，部分可能歸因於設計用於深層沉積的新藥劑。
- 眉間、鼻背、鼻唇溝矯正風險最高，因 internal carotid 分支（如 supratrochlear 與 dorsal nasal arteries）直接供血或於此吻合。internal carotid 亦發出 ophthalmic artery 與 central retinal artery，故高壓注射可將產品逆行推入眼部循環，引發突發劇痛與視力喪失；更罕見地，用力動脈內給藥可致 cerebral artery 栓塞並可能梗塞。
- 若疑有損害應緊急眼科／神經科評估；提出之逆轉部分視力變化技術之一為立即球後或球周注射至少 500 units hyaluronidase。
預防血管受損
- 預防至關重要，因局部組織壞死、失明或腦梗塞一旦發生常難治療。
- 使用鈍頭套管取代針是降低風險之法：套管柔軟鈍端較不易刺穿血管壁而把填充劑置入管腔內。對中瞳孔線內側的中臉頰皮下注射，套管尤其審慎。
- 整體而言，以注射式填充劑與植入物進行臉部回春是安全手術；理解區域解剖、注射技術及預防與處理併發症之法可確保成功結果。
表 58-6：軟組織填充劑的併發症 (Complications from Soft-Tissue Fillers)。