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矽膠 (Silicone)

矽膠（polydimethylsiloxane, PDMS）注射有著充滿故事的過去，其作為軟組織植入物 (soft-tissue implant) 的應用至今仍具爭議性。silicone 一詞指的是一類惰性、含矽 (silicon) 的合成物。Siloxanes 是此家族的成員，由矽、氧與甲烷 (methane) 組成。對任一給定化合物而言，siloxane 鏈長與聚合程度 (polymerization) 決定了其黏度 (viscosity)，以厘斯托克斯 (centistokes, cs) 為單位測量。水的黏度等於 1 cs，礦物油 (mineral oil) 為 350 cs。重金屬、油類與其他有機物質天然地污染矽膠，因此純化 (purification) 是必要的。支持以矽膠注射進行填補者認為，許多報告中的不良反應源自雜質，且在施打小量產品的有經驗醫師手中，矽膠是安全且有效的。

以 PDMS 進行永久性填補在 1960 年代隨著醫療級產品的問世而流行起來。不久之後，未受訓練的施作者開始改用工業用矽膠 (industrial silicones) 或摻雜的油類注射，造成嚴重併發症。醫療級液態可注射矽膠 (medical grade liquid injectable silicone) 的黏度為 350 cs，比工業用化合物更純。儘管有臨床試驗，它從未獲 FDA 核准用於人體。AdatoSil® (5000 cs) 與 Silikon® (1000 cs) 分別於 1994 與 1997 年獲核准用於眼科適應症，並自 1997 年起合法地被注射用於軟組織填補——當時 FDA 通過了 Modernization Act，允許醫療器材的仿單標示外 (off-label) 使用。Silikon 1000 是目前可取得的最合適藥劑。

施打永久性填充劑時，技術至關重要。微滴連續穿刺法 (microdroplet serial puncture method) 可達到更精確的置放：每隔 2 to 5 mm 於皮下 (subdermally) 沉積 0.005 to 0.01 mL 的等分量 (Fig. 58-9)。應避免過度矯正 (overcorrection) 或多次穿刺。建議使用相對小的體積，在單一療程中，對於表面積缺損小的區域（即鼻唇溝 [nasolabial folds]）使用量不應超過 0.5 mL，而對於表面積缺損大的區域（即臉部脂肪萎縮 [facial lipoatrophy]）則可使用最多 2.0 mL。隨著達到所需效果，這些體積會隨時間遞減。療程通常起初每四週進行一次，之後可拉長間隔，以留出足夠時間讓纖維母細胞增生 (fibroplasia) 包覆產品。54

與矽膠填補相關的風險是真實存在的，但通常繼發於不當技術、劑量錯誤或受污染的材料。紅斑 (erythema)、水腫 (edema) 與瘀斑 (ecchymoses) 很常見，且通常於數日內消退。注射至真皮層 (dermal) 而非皮下 (subdermal) 可能造成波紋 (rippling)。其他潛在併發症包括過度矯正造成的表淺串珠狀凸起 (superficial beading)、肉芽腫形成 (granuloma formation) (Fig. 58-10)，以及產品移位 (migration)——後者在大量使用黏度較低的油類時較易發生。一絲不苟的治療方案常有助於避免這些不良事件，55 然而治療後數週、數月或數年發生的延遲性肉芽腫反應 (delayed granulomatous reactions) 仍有可能，並可能需要病灶內注射皮質類固醇 (intralesional corticosteroids) 合併 5-fluorouracil，必要時加上全身性抗生素。

在數十年的爭論中，近期研究指出，在最佳條件下注射時，矽膠軟組織填補的併發症發生率低於 1%。在專家手中，高度純化的可注射矽膠 (highly purified injectable silicone) 是矯正晚期 HIV 相關脂肪萎縮 (advanced HIV-associated lipoatrophy) 的可靠且可重現的選擇。27,56

併發症 (COMPLICATIONS)

鑑於臉部回春 (facial rejuvenation) 在很大程度上是一種選擇性 (elective) 手術，軟組織填充劑的安全性至關重要。重大不良事件並不常見。可能的併發症及處理方法列於 Table 58-6。

疼痛、紅斑、水腫、硬化 (induration)、出血與瘀青是最常見的反應。它們通常輕微，並於 1 週內消退。會升高血壓的劇烈體能活動可能增加瘀斑與出血的發生率，因此病人術後應避免此類活動 24 小時。限制針刺次數、使用鈍頭套管 (blunt-tipped cannulas) 或小口徑針頭、緩慢注射小量產品，以及在治療前 7 to 10 days 暫時停用不必要的抗血小板藥物／補充品，皆可能有助於將這些風險降至最低。57 當確實發生瘀青時，能量型療法（即脈衝染料雷射 [pulsed-dye] 或磷酸鈦氧鉀雷射 [potassium titanyl phosphate lasers]、強脈衝光 [intense pulsed light]）可能更快清除外滲的血液。58

除了注射部位反應之外，較嚴重的併發症則以低發生率出現。皮內 (intradermal) 置放可能產生隆脊 (ridging)、串珠狀凸起 (beading) 以及可觸及或可見的丘疹結節 (papulonodules)。尤其是表淺的 HA 可能因 Tyndall effect——光線在膠體 (colloid) 中顆粒上的差異折射——而在這些區域造成暫時性的藍色調 (Fig. 58-11)。持續性丘疹結節在 Sculptra、Bellafill/Artefill 與矽膠的使用上，較其他藥劑更為可能。

感染，包括蜂窩性組織炎 (cellulitis) 與膿瘍 (abscesses)，是另一項潛在風險。穿刺部位可作為常駐皮膚或口腔菌叢 (flora) 的入侵門戶。以異丙醇 (isopropyl alcohol)、chlorhexidine 或其他適當的消毒劑為治療區域消毒，並配戴清潔手套，是將感染率降至最低的常見做法。所有疑似感染都應進行培養與／或切片以鑑定病原及其藥物敏感性 (sensitivities)。病人應開始使用廣效性抗生素 (broad-spectrum antibiotics)，視情況加或不加厭氧菌涵蓋 (anaerobic coverage)，直到結果回報。59 對於有波動感 (fluctuant) 的病灶，可能需要切開引流 (incision and drainage)。注射相關的創傷也可能再活化單純疱疹病毒 (herpes simplex virus)，尤其在口周 (periorally)。對於有頻繁發作或術後發作病史者，可能需要預防性抗病毒治療 (prophylactic antiviral therapy)，且若有活動性水泡 (active blistering)，應延後注射。58

在軟組織填補的早期年代，過敏反應 (hypersensitivity reactions) 遠為頻繁。Bovine collagen 是美國第一個獲 FDA 核准的軟組織填充劑，但 3% 的病人對該材料產生抗體並出現具臨床意義的過敏。60 因此，皮膚測試 (skin testing) 是強制性的，以降低（儘管無法完全預防）此風險。在美國，Bellafill/Artefill 是目前唯一在填補前仍需進行皮膚測試的上市產品。HA、Sculptra 與 Radiesse 的部分吸引力在於其生物相容性 (biocompatibility)，此一特性消除了術前過敏測試的需要。對 HA 過敏的少數案例確實存在，可能源自污染物、生產過程中所用細菌發酵 (bacterial fermentation) 的副產物，或較低分子量的分子，例如 Juvederm Voluma XC 中所含者。59,61 雖然這些反應可能自行消退，但局部 calcineurin inhibitors、病灶內皮質類固醇注射 (intralesional corticosteroid injections)、全身性抗發炎藥物、切開引流，或注射 hyaluronidase 皆可加速此過程。57

過敏與伴或不伴生物膜 (biofilm) 的感染兩者均可能促成延遲性結節 (delayed nodules) 的形成。異物反應 (foreign-body reactions) 是另一種可能的解釋，而要區分這些病因可能很困難。與急性膿瘍不同，生物膜會導致慢性感染。微生物菌落黏附於植入物上，並分泌一層細胞外多醣基質 (extracellular polysaccharide matrix) 包覆層，此包覆層對清潔劑、抗微生物劑與宿主免疫反應具抗性。在臨床上，與生物膜相關的結節可能表現為發炎性、感染性、類膿瘍 (abscess-like) 或肉芽腫性 (granulomatous)。59 由於傳統培養方法常無法偵測到潛在的細菌，培養結果可能具誤導性。螢光原位雜交 (fluorescent in situ hybridization, FISH) 可在多數培養陰性 (culture-negative) 的案例中偵測到致病微生物，但並非常規執行。62 非典型分枝桿菌 (atypical mycobacteria) 也可能造成延遲性感染，因此應考慮另外進行組織學 (histology) 與組織培養。這些檢查的結果應指引後續治療。

每當有異物被引入皮膚時，即使在治療多年後，仍有可能發生非過敏性肉芽腫反應 (nonallergic granulomatous reaction)。HA 矯正後的發生率據報告為 0.02% to 0.4%。63,64 非 HA 材料的發生率則較高。63 如前所述，注射的體積、雜質的存在以及產品類型皆影響肉芽腫形成的發生率。HA 與 collagen 通常發展成囊性肉芽腫 (cystic granulomas)；矽膠、石蠟 (paraffin) 與聚丙烯醯胺 (polyacrylamide)（在美國未取得許可）發展成脂肪肉芽腫 (lipogranulomas)；而 PMMA 與 poly-L-lactic acid 則發展成硬化性肉芽腫 (sclerosing granulomas)。63 由於區分發炎性併發症與生物膜感染並不容易，第一線治療應採用抗生素治療，例如 clarithromycin 或 tetracycline 類藥物治療 2 to 6 weeks，而非皮質類固醇；對於疑似感染者，長期使用抗微生物劑可能較為審慎。65

所幸，大多數輪廓不規則 (contour irregularities)、藍灰色變色 (blue-gray discoloration)，以及急性與延遲性結節都會隨時間自行改善或經治療而改善。HA 衍生物的吸引特點之一是能以 hyaluronidase 逆轉不理想的結果 (Fig. 58-12)。有兩種獲 FDA 核准的配方——Vitrase 與 Hylenex，被仿單標示外用作降解可注射 HA 的第一線治療。Vitrase 是一種純化的綿羊睪丸酵素 (ovine testicular enzyme)，而 Hylenex 則是一種重組人類蛋白 (recombinant human protein)。所需的 hyaluronidase 劑量因配方與填充劑而異。體外 (in vitro) 數據顯示，交聯程度 (cross-linked) 較高的 HA 衍生物需要較大劑量以達最佳效果。每 0.1-mL Restylane 使用 5 units 的 Vitrase hyaluronidase，每 0.1 mL Juvederm 使用 10 units，是合理的做法。26 對 hyaluronidase 的過敏反應罕見，估計為 1 in 2,000，65 且其中大多數為局部性。在非緊急情況下，可考慮進行皮內皮膚測試 (intradermal skin testing)，尤其對於已知對蜜蜂、黃蜂或大黃蜂（分類目膜翅目 [Hymenoptera]）過敏的病人，因為這些昆蟲的毒液含有 hyaluronidase。對 thiomersal 過敏者風險也增加，因為某些酵素配方含有此防腐劑。65 若病灶內 hyaluronidase 無效，或結節發生於非 HA 填補的情況下，其他有報告的內科療法包括口服抗生素（抗微生物與抗發炎作用）；外用、病灶內或全身性皮質類固醇；病灶內 5-fluorouracil；口服免疫抑制劑如 cyclosporine；雷射；或合併療法。66 持續性或頑固性結節可能需要切除。

雖然罕見，但可能不可逆的血管併發症 (vascular complications) 是軟組織填補後最令人懼怕且最嚴重的不良事件。67 來自血管外壓迫 (extravascular compression)、血管內注射 (intravascular injection)，或栓塞 (embolism) 並造成下游阻塞所引起的血管損害，可導致組織缺血 (ischemia) 與壞死 (necrosis)。眉間 (glabella) 因側支循環 (collateral circulation) 有限，是一個高風險的分水嶺區 (watershed region)。68 在歷史上，於眉間以 Zyplast 治療的病人，多達 50% 發展出某種程度的壞死。69 在內側臉頰 (medial cheek) 注射同樣需要謹慎。68 角動脈 (angular artery) 是頸外動脈 (external carotid) 的末端分支，行經鼻唇溝上方，然後分為鼻外側動脈 (lateral nasal artery) 以及其他與頸內動脈 (internal carotid) 系統吻合的側支。這些血管確切走行存在相當大的解剖變異。此外，鼻翼溝 (alar groove) 處胚胎融合面 (embryonic fusion planes) 的結合使組織無法擴張，因此在不中斷血管的情況下，幾乎沒有空間容納大量填充劑。67 急性或劇烈的疼痛、發白 (blanching)、暗沉 (duskiness)，以及沿受累動脈及其分支分布的網狀紅斑 (reticulate erythema) (Fig. 58-13)，可能預示即將發生的壞死。這些徵象通常立即出現，但在因術後水腫造成阻塞的情況下可能延遲出現。一旦辨識出，應立即開始治療。57 及時且持續的照護可降低永久性不良影響與毀容的風險。67 一項研究近期回顧了數個血管損害的案例，並概述了治療與預防措施。67 由於 hyaluronidase 能減輕水腫並進而降低外部血管壓迫，有些人建議不論填充劑類型為何皆注射 hyaluronidase。70 早期報告支持沿受累血管灌注最多 30 U 的酵素，71 但現今的建議是超過 100 to 200 units。70,72,73 HA 藥劑交聯程度越高，達最佳效果所需的 hyaluronidase 越多。26 敷熱敷與外用 nitroglycerin，以及用力按摩，是其他建議的治療方式。口服 aspirin、prednisone、高壓氧 (hyperbaric oxygen) 與低分子量肝素 (low–molecular-weight heparins) 則較少使用。若確實發生壞死與潰瘍，一絲不苟的傷口照護很重要。

另一方面，被植入血管內的填充劑可能逆行 (retrograde) 栓塞進入眼部循環 (ocular circulation)，是造成眼肌麻痺 (ophthalmoplegia) 或失明 (blindness) 的罕見原因。74 此併發症的發生率在過去報告為 0.001%，但由專家醫師執行的最大規模近期案例回顧發現其發生率為 0.05%。此升高的發生率可能部分歸因於為更深層沉積而設計的較新藥劑之引入。67 眉間、鼻背 (nasal dorsum) 或鼻唇溝的矯正風險最高，75 因為頸內動脈的分支（即滑車上動脈 [supratrochlear] 與鼻背動脈 [dorsal nasal arteries]）在這些解剖位置直接供血或形成吻合。頸內動脈也發出眼動脈 (ophthalmic artery) 與視網膜中央動脈 (central retinal artery)；因此，在高壓下注射可能將產品逆行推入眼部循環，74 並產生突發、劇烈的疼痛與視力喪失。更罕見地，用力的動脈內 (intraarterial) 施打可能造成腦動脈栓塞 (cerebral artery embolism) 並有潛在梗塞 (infarct) 之虞。若有任何損害的疑慮，病人應接受緊急眼科與／或神經科評估；立即於球後 (retro-) 或球周 (peribulbar) 注射至少 500 units 的 hyaluronidase，是一種被提出用以逆轉部分視力變化的技術。76

預防血管損害至關重要，因為局部組織壞死、失明或腦血管梗塞 (cerebrovascular infarct) 一旦發生，治療往往無效。74 使用鈍頭套管 (blunt-tipped cannulas) 取代針頭是降低潛在風險的一種方式。套管柔軟、鈍的末端較不易刺穿血管壁並將填充劑置入管腔內 (intralumenally)。對於中央臉頰於瞳孔中線 (mid-pupillary line) 內側的皮下注射，使用套管可能尤其審慎。

整體而言，以可注射填充劑與植入物進行臉部回春是一項安全的手術。了解區域解剖、注射技術，以及預防與處理併發症的方法，可確保成功的結果。