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術前評估 (Preoperative assessment)

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tagsbotulinum_toxin, preoperative_assessment, patient_education, injection_technique, facial_rhytides, glabellar_lines, crows_feet
aliasesBTX, ONA, ABO, INCO

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術前評估 (Preoperative assessment)

禁忌症與病人衛教

  • 開始 BTX 治療前，須徹底評估病人的禁忌症 (contraindications)，並就目標與期望進行衛教。BTX 禁忌症包括：
    1. 對 BTX 或配方中任何成分已知的過敏 (hypersensitivity)；
    2. 注射部位有活動性感染 (active infection)；
    3. 神經肌肉疾病——如重症肌無力 (myasthenia gravis)、Eaton–Lambert 症候群、肌萎縮性側索硬化症 (amyotrophic lateral sclerosis)，可能增加全身性肌肉無力、複視 (diplopia)、眼瞼下垂 (ptosis)、發聲困難 (dysphonia)、構音障礙 (dysarthria)、嚴重吞嚥困難 (severe dysphagia) 及呼吸症狀的風險；
    4. 懷孕與哺乳 (pregnancy category C)。
  • 病人衛教是任何皮膚外科手術成功最關鍵的步驟之一。需考量的重點：建立實際目標、評估期望治療區域、了解期望與潛在副作用、書面知情同意 (written informed consent)、攝影記錄。
  • 應優先與病人建立信任與融洽關係，並徹底了解其治療目標。此階段要辨識可能帶有身體臆形 (body dysmorphism) 傾向的病人（此症候群在皮膚科門診有小但顯著的盛行率），應避免治療有不切實際目標的病人。
  • 仔細評估治療區域，讓病人主動參與檢查。有效技巧：讓病人看手持鏡，同時解釋動態皺紋 (dynamic rhytides) 與靜態皺紋 (static rhytides) 的差異與相互關係。病人須理解動態皺紋的改善通常快速且確實，但靜態紋路常需在較長時程內多次治療。
  • 幾乎所有 BTX 治療的臨床效果都是暫時的，需重複治療療程以維持或達成美學目標。單純副作用如瘀青 (bruising) 與腫脹 (swelling) 應始終提及。
  • 病人徹底衛教並達成治療計畫共識後，應取得書面知情同意。強烈建議治療前後皆做攝影記錄。臉部皺紋治療常於 2-week 安排回診，必要時做小幅修補 (touch ups)。
  • 治療後應建議病人在 4 hours 內避免躺下、搓揉該區域或進行劇烈運動。可提供院內冰敷以減少腫脹。

治療與注射技術

  • 最常見的皮膚科 BTX 用途包括：減少臉部皺紋、臉部塑形 (facial contouring)、治療局部多汗症 (focal hyperhidrosis)；也可用於頸部與胸部、疤痕與傷口、面神經麻痺與不對稱、身體塑形與膚質提升 (skin boosting)。
  • 注射技術：病人坐直或略後傾。注射前以抗菌劑（如 70% alcohol 或 4% chlorhexidine gluconate）清潔皮膚，可用皮膚標記筆標出肌肉型態。上臉部肌肉型態變異已被確立，個別化標靶治療成效更佳。
  • BTX 一般應肌肉內 (intramuscularly) 給藥，但因擴散作用，有時肌肉周圍或皮下給藥亦可接受。
  • 多數臉部應用最佳針具為 32-gauge 0.3-mL insulin syringe。
  • 減少注射疼痛技巧：注射前冰敷、注射前後冷風、機械式分散注意、局部麻醉；助手在注射時輕拍病人肩膀或前額為高效方法。
  • 概念上將上臉與下臉視為整體治療區域，而非聚焦單一部位，以達成和諧、自然、悅目的成果。

上臉部 (Upper face)

  • 治療範圍包括眉間 (glabella)、外眥 (lateral canthus)、前額 (forehead)、眶下 (infraorbit) 與兔寶寶紋 (bunny lines)。

眉間皺眉紋 (Glabellar frown lines)

  • 成因：皺眉肌 (procerus)、皺眉肌 (corrugator supercilii)、降眉肌 (depressor supercilii) 過度活動。
  • 依肌肉型態使用三至五個注射點 (Fig. 57-1)；一研究顯示五點相較三點無額外益處。
  • 為限制眼瞼下垂等併發症，注射應置於瞳孔中線內側 (medial to the mid-pupillary line) 且眉毛上方 1 cm。
  • 典型起始劑量：20 units of ONA、50 units of ABO、20 units of INCO (Fig. 57-2)。用量較少與療效時長及病人滿意度降低相關；但劑量最重要的指導原則仍是達成美學目標所需的臨床評估。
  • 男性因肌肉活動較強通常需較高劑量；種族不影響療效。單獨治療眉間紋可能造成眉位戲劇性（有時不想要的）改變，可用前額及／或外眥治療平衡。規律重複治療的長期益處包括減少靜態皺紋與改善膚質。


圖 57-1：眉間注射型態。藉由分析病人解剖傾向決定適當注射點數。(A) 三個注射點。(B) 五個注射點。


圖 57-2：眉間治療前後對照，注意習慣性憤怒表情的減少。(A) 三個注射點。(B) 五個注射點。

外眥紋 (Lateral canthal lines)

  • 又稱「魚尾紋 (crow’s feet)」，成因為眼輪匝肌 (orbicularis oculi) 過度活動，典型呈自外眥區放射的扇形型態 (Fig. 57-3)。
  • 治療給予一至五個注射點，淺層置於眶緣外側 1 to 1.5 cm (Fig. 57-3)。
  • 每側典型起始劑量：12 units of ONA、36 units of ABO、12 units of INCO；更低劑量亦可能有效。減少注射點可降低疼痛與副作用且維持等效。
  • 重要考量：許多病人外眥紋顯著向下外延伸至顴骨 (zygoma)，不應以 BTX 追打這些皺紋，以免顴肌 (zygomaticus) 去神經化造成臉部不對稱 (Fig. 57-4)。


圖 57-3：外眥紋型態。同一人可呈不同型態。(A) 向下扇形。(B) 向上扇形。


圖 57-4：外眥紋治療前後對照，注意外眥紋鬆弛後呈現自然、無憂、更年輕的表情。

水平前額紋 (Horizontal forehead lines)

  • 成因：額肌 (frontalis) 過度活動。
  • 治療通常分布於四至八個注射點，小劑量為 2 to 8 units of ONA、5 to 20 units of ABO、2 to 8 units of INCO (Fig. 57-5)。
  • 目標為軟化既有皺紋，同時避免凍結所有表情或誘發眉下垂 (brow ptosis)。
  • 最令人擔憂的併發症為眉下垂；前額較小、自然低眉、額肌量少、或習慣以額肌抬眉者風險較高，治療前須注意，並考慮降低劑量或將注射點置於前額較高近髮際處。
  • 另一降低眉下垂風險的方法是同時治療眉間區 (glabellar region) 以平衡上臉肌肉，多數情況下是最可靠達成美好成果的方式 (Fig. 57-6)。


圖 57-5：額肌注射。應將少量單位置於額肌高處，以減少誘發眉下垂的機會。


圖 57-6：水平前額紋的減少。建議同時治療眉間與額肌以達最佳美容效果。

兔寶寶紋與眶下 (Bunny lines and infraorbit)

  • 兔寶寶紋：上鼻肌 (upper nasalis) 過度活動於鼻根 (radix) 產生水平或扇形皺紋。以 2 to 3 units of ONA（或等效 ABO 或 INCO） 於上鼻肌兩個注射點處理。注意注射點須維持在鼻唇溝 (nasolabial fold) 上方至少 1 cm，以免影響提唇肌造成不想要的唇下垂。
  • 眶下區：目標為眼輪匝肌的瞼板前部 (pretarsal portion)，此肌肥大可使瞼裂 (palpebral aperture) 縮小。沿瞳孔中線於下眼瞼緣下方 2 to 3 mm 處置入 2 units of ONA，通常足以放鬆眶下皺紋並微幅增大瞼裂 (Fig. 57-7)。


圖 57-7：眶下注射。目的為放鬆瞼板前眼輪匝肌，減少細紋並使瞼裂微幅增大。

下臉部 (Lower face)

  • 適合 BTX 治療的常見問題：過度鼻翼外張、鼻尖下垂、口周皺紋、露牙齦過多、咬肌肥大、口角下垂、下巴皺紋。

鼻尖下垂 (Nasal tip droop)

  • 成因：降鼻中隔肌 (depressor septi) 過度活動，可使上唇顯短（尤其微笑時）。對不適合鼻整形者，BTX 為簡單替代方案。於鼻小柱-唇角 (columella-labial angle) 給予 2 to 10 units of ONA。

口周皺紋 (Perioral rhytides)

  • 成因：口輪匝肌 (orbicularis oris) 為環狀肌，主要造成過度動態的垂直口周皺紋。適量神經調節劑可暫時改善。
  • 一早期開放標籤試驗研究 18 名接受 7 至 18 units of onabotulinumtoxinA (ONA) 於口周區的病人，觀察到口周皺紋撫平及唇外翻與豐厚度增加。較近期一隨機雙盲試驗顯示 7.5 units of ONA 分散於數個口周注射點即足以達臨床效果。
  • 常用總劑量為 4 至 6 units of ONA（或等效神經調節劑）；以一單位等分於上唇紅緣四個注射點、下唇紅緣兩個注射點給藥，並保持距口角 (oral commissure) 內側 1 cm，以免擴散至插入口角軸 (modiolus) 的肌肉 (Fig. 57-8)。
  • 治療前須警告病人可能難以噘嘴、發「p」音、用吸管喝飲料及吹奏管樂器。初次用最少量單位，必要時可於首次注射後一週再次治療，優於單次過度治療造成過度肌肉麻痺。


圖 57-8：口輪匝肌與頦肌注射。

露牙齦過多 (Upper gum show)

  • 成因：提上唇鼻翼肌 (levator labii superioris alaeque nasi) 過度活動，該肌起自上頜骨上額突、插入鼻孔外側與上唇皮膚。
  • 標靶於雙側鼻翼 (nasal ala) 外下方注射 BTX (Fig. 57-9)；每注射點僅需 2 to 3 units of ONA (Fig. 57-10)。


圖 57-9：藉由標靶提上唇鼻翼肌減少過度露牙齦。


圖 57-10：減少過度露牙齦的治療前後對照，並注意鼻下皺褶同時消除。