術前評估 (Preoperative assessment)
在開始 BTX 治療之前，必須徹底評估病人是否有禁忌症 (contraindications)，並就治療目標與期望加以衛教。BTX 的禁忌症包括：
- 對 BTX 或配方中任一成分有已知的過敏 (hypersensitivity)
- 注射部位有活動性感染 (active infection)
- 神經肌肉疾病 (neuromuscular diseases)，例如重症肌無力 (myasthenia gravis)、Eaton–Lambert syndrome 或肌萎縮性脊髓側索硬化症 (amyotrophic lateral sclerosis)，這些可能增加全身性肌肉無力 (generalized muscle weakness)、複視 (diplopia)、眼瞼下垂 (ptosis)、發聲困難 (dysphonia)、構音障礙 (dysarthria)、嚴重吞嚥困難 (severe dysphagia) 及呼吸道症狀的風險
- 懷孕與哺乳 (pregnancy and lactation)（pregnancy category C）
病人衛教 (patient education) 仍是任何皮膚外科手術成功與否最關鍵的步驟之一。初次接受 BTX 的病人可能帶著各式各樣的先入之見前來，而皮膚外科醫師有責任提供安全且適切的引導，協助達成個人化的目標。需要納入考量的重要面向包括：建立切合實際的目標、評估期望的治療區域、了解病人的期望與潛在副作用、書面知情同意 (written informed consent)，以及攝影紀錄 (photographic documentation)。
首先，應優先與病人建立信任與融洽關係 (rapport)，並徹底了解其治療目標。在此階段，辨識出可能帶有身體臆形 (body dysmorphism) 成分的病人相當重要，因為此症候群在皮膚科診間中盛行率雖小但具意義。40 應避免治療帶有不切實際目標的病人。
接著，應對治療區域進行仔細的評估，並讓病人成為檢查中的主動參與者。一項有效的技巧是讓病人手持鏡子注視自己，同時向其說明動態 (dynamic) 與靜態 (static) 皺紋 (rhytides) 之間的差異與相互關係。讓病人理解以下這點很重要：動態皺紋的改善通常快速而確切，但靜態皺紋往往需要在較長的時間歷程中接受多次治療。藉由讓病人主動參與此評估與對話，皮膚外科醫師也能凸顯出 BTX 治療在處理臉部皺紋上的長期益處。41 在幾乎所有 BTX 治療的案例中，臨床效果都是暫時性的，因此需要重複的治療療程才能維持或達成某一美學目標。這在病人衛教過程中仍是一個重要的概念須加以說明。諸如瘀青 (bruising) 與腫脹 (swelling) 等簡單的副作用始終都應提及，至於其他併發症的討論，則應依病人的基礎臨床狀態以及所施行的特定 BTX 治療類型，以聚焦的方式進行引導。皮膚外科醫師應始終留有充裕的時間來回答病人的問題與疑慮。
一旦病人已接受徹底的衛教並就治療計畫達成共識，始終應取得書面知情同意 (written informed consent)。對於治療前與治療後的狀態，強烈建議進行攝影紀錄，可透過標準數位攝影或專用的影像設備取得。在臉部皺紋治療的情況下，安排一次 2-week 的追蹤回診往往很有幫助，屆時可施行輕微的修補（如有需要）。這也有助於避免病人在治療開始發揮作用的術後立即期 (immediate postoperative period) 出現不必要的焦慮。治療後，應指導病人在 4 hours 的時間內避免躺下、揉壓該區域，或從事劇烈的身體活動。可提供診間內冰敷袋 (ice packs) 以減少腫脹。
治療 (Treatment)
BTX 在皮膚科最受歡迎的用途包括減少臉部皺紋 (facial rhytides)、臉部輪廓塑形 (facial contouring)，以及治療局部多汗症 (focal hyperhidrosis)。然而，BTX 對頸部與胸部、疤痕與傷口、既存或醫源性 (iatrogenic) 的臉部麻痹與不對稱、身體輪廓塑形 (body contouring)，以及膚質提升 (skin boosting) 也能產生令人滿意的效果。
注射技術 (Injection technique)
讓病人在有抬高頭枕的檢查椅上採直立或為求舒適而略為後傾的姿勢就坐。注射前，應以消毒劑（例如 70% alcohol 或 4% chlorhexidine gluconate）清潔皮膚。應辨識出治療區域，並可用皮膚標記筆 (skin marker) 標示肌肉的分布型態。每位病人都可能呈現出細微的解剖差異，這些差異應引導皮膚外科醫師提供最佳化的個別化治療方案。上臉部肌肉分布型態的變異已有充分的記載，42,43 且研究已證實，針對性的個別化治療能帶來更佳的成果。44 有些注射者主張在注射時使用即時影像輔助 (real-time imaging aids) 來辨識並避開血管，以盡量降低瘀青的可能性，不過尚無證據顯示其對成果有影響。45 此外，超音波檢查 (ultrasound examination) 或許有助於引導注射直接進入肌腹 (muscle bellies)。46 對於大多數病人而言，這些輔助技術對於成功的治療而言並非必要。
可採用數種技術來減少注射疼痛，包括在注射前立即敷冰袋、注射前及注射過程中使用冷空氣 (cold air)、機械性分散注意力 (mechanical distraction)，或局部麻醉 (topical anesthesia)。由助手在注射過程中輕拍病人肩膀或前額所施行的簡單機械性分散注意力，是減少注射疼痛非常有效且有效率的方式。一般而言，BTX 應以肌肉內 (intramuscularly) 方式給藥，不過由於擴散 (diffusion) 的緣故，有時將藥物置於肌肉周圍 (perimuscular) 或皮下 (subcutaneous) 也是可接受的。47,48 對於大多數的臉部應用而言，最理想的注射針具為 32-gauge 0.3-mL 胰島素注射針筒 (insulin syringe)（Becton, Dickinson and Company, Franklin Lanes, NJ），不過也可使用其他針具。
由於臉部肌肉組織之間的相互關係，將上臉部與下臉部概念化為整體的治療區域，而非聚焦於某個特定部位（如眉間 (glabella) 或外眥 (lateral canthus)），是相當有助益的。此種思維有助於達成和諧、平衡、自然且具美學愉悅感的成果。
上臉部 (Upper face)
上臉部的治療包括眉間 (glabella)、外眥 (lateral canthus)、前額 (forehead)、眶下 (infraorbit)，以及兔紋 (bunny lines)。
眉間皺眉紋 (Glabellar frown lines) 眉間皺眉紋的形成繼發於皺眉肌 (procerus)、皺眉肌 (corrugator supercilii) 與降眉肌 (depressor supercilii) 的過度活動。此區域的治療可放鬆這些皺紋，並緩解習慣性的憤怒或不悅表情。應依病人所呈現的肌肉型態使用三至五個注射點 (Fig. 57-1)。一項研究顯示五個注射點相較於三個注射點並無額外益處。49 為了限制如眼瞼下垂 (ptosis) 等併發症，注射應置於瞳孔中線 (mid-pupillary line) 內側，且位於眉毛上方 1 cm 處。對於大多數病人而言，典型的起始劑量為 20 units of ONA、50 50 units of ABO、51 或 20 units of INCO。52 使用較少量的藥物已被發現與效果持續時間縮短及病人滿意度降低相關。53–56 然而，治療劑量最重要的指導原則仍是針對達成某一美學目標所需劑量的臨床判斷 (Fig. 57-2)。
在治療眉間皺眉紋時有數項考量。男性因肌肉活動較強，往往需要較高的劑量。57 種族對治療療效並無影響。58–60 單獨治療眉間皺眉紋可能導致眉毛位置出現顯著、且有時是不被期望的改變，61 此可透過治療前額及／或外眥來加以平衡。以規律間隔重複治療眉間皺眉紋的長期益處包括減少靜態皺紋，並改善膚質與品質。62–64
外眥紋 (Lateral canthal lines) 過多的外眥紋（有時被稱為「魚尾紋 (crow’s feet)」）可給人衰老與疲憊的印象。它們繼發於眼輪匝肌 (orbicularis oculi muscle) 的過度活動，典型呈現為自外眥區域呈放射狀散開的扇形型態。42 此區域以 BTX 治療時，應於一至五個注射點給藥，這些注射點淺層置於眶緣 (orbital rim) 外側 1 to 1.5 cm 處 (Fig. 57-3)。再次強調，治療劑量應依臨床判斷而定，但每一側典型的起始點為 12 units of ONA、65,66 36 units of ABO、67,68 或 12 units of INCO。69,70 更低的劑量也可能有效。在此區域，盡量減少注射點有助於減輕疼痛與副作用，同時維持相當的療效。68 與眉間皺眉紋相同，於外眥區域重複且規律地施行 BTX 治療可帶來長期益處。64 在此區域有一項重要考量：許多病人會呈現外眥紋顯著向下外側延伸，朝向並橫越顴骨 (zygoma)。這些皺紋不應以 BTX「追打 (chased)」，因為這會有使顴肌 (zygomaticus muscle) 去神經化並導致臉部不對稱的風險 (Fig. 57-4)。
水平前額紋 (Horizontal forehead lines) 沿前額的水平摺痕是許多前來皮膚科診間的病人所關切的問題。此現象由額肌 (frontalis muscle) 的過度活動所引起。此區域以 BTX 治療時，典型於四至八個注射點給藥，使用小劑量，範圍為 2 to 8 units of ONA、5 to 20 units of ABO，或 2 to 8 units of INCO (Fig. 57-5)。71 治療目標是柔化既有皺紋，同時避免凍結所有表情或誘發眉毛下垂 (brow ptosis)。單獨治療額肌最令人擔憂的併發症即為眉毛下垂。為避免此併發症，需對病人進行仔細的評估。有些病人會呈現較小的前額、天生較低的眉毛、極少的額肌肌量，或在做臉部表情時有過度使用額肌來抬高眉毛的傾向。這些特徵必須在治療前注意到，並應引導皮膚外科醫師考慮降低治療劑量，或將注射點置於前額較高處、接近髮際線 (hairline) 的位置。另一個盡量降低眉毛下垂風險的方式是同時治療眉間區域，以平衡上臉部的肌肉。在大多數情況下，這是達成美麗成果最可靠的方式。72 同時治療眉間區域既可預防眉毛下垂，亦可放鬆中央的水平前額紋 (Fig. 57-6)。
兔紋與眶下 (Bunny lines and infraorbit) 上鼻肌 (upper nasalis muscle) 的過度活動會在鼻根 (radix) 處產生水平或扇形型態的皺紋，有時被稱為「兔紋 (bunny lines)」。此問題可透過在上鼻肌的兩個注射點注射 2 to 3 units of ONA（或等效的 ABO 或 INCO）來處理。73 應謹慎將注射點維持在鼻唇溝 (nasolabial fold) 上方至少 1 cm 處，以盡量降低影響到上唇提肌 (lip elevators) 而可能導致不被期望的唇部下垂 (lip ptosis) 的風險。
眶下緊鄰的區域可用 BTX 治療，目標為瞄準眼輪匝肌 (orbicularis oculi muscle) 的瞼板前部 (pretarsal portion)。此肌肉的肥厚 (hypertrophy) 可能與瞼裂 (palpebral aperture) 大小的縮減有關。沿瞳孔中線、置於下眼瞼緣 (lower eyelid margin) 下方 2 to 3 mm 處的 2 units of ONA，通常即足以放鬆眶下皺紋並微妙地增大瞼裂 (Fig. 57-7)。74,75
下臉部 (Lower face)
下臉部適合接受 BTX 治療的常見關切問題包括過度的鼻翼外張 (nasal flare)、鼻尖下垂 (nasal tip droop)、口周皺紋 (perioral rhytides)、上排牙齦外露 (upper gum show)、肥厚的咬肌 (hypertrophic masseters)、下垂的口角 (oral commissures)，以及皺起的下巴 (wrinkled chin)。76
鼻尖下垂 (Nasal tip droop) 鼻尖下墜可能源自過度活動的降鼻中隔肌 (depressor septi muscle)，並可給人上唇縮短的印象，尤其在微笑時。對於不適合接受鼻整形術 (rhinoplasty) 的病人而言，BTX 是改善此問題的簡單替代方案。為此目的，應於鼻小柱-唇角 (columella-labial angle) 處給予 2 to 10 units of ONA。77,78
口周皺紋 (Perioral rhytides) 口輪匝肌 (orbicularis oris) 是一條環繞口部開口呈圓周狀延伸的環形肌肉，主要負責動態垂直口周皺紋的形成。以審慎用量的神經調節劑 (neuromodulator) 治療此肌肉可暫時改善這些皺紋。一項早期未對照的開放標籤試驗 (uncontrolled open-label trial)79 研究了 18 名於口周區域接受 7 至 18 units of onabotulinumtoxinA (ONA) 的病人。觀察到口周皺紋的撫平，以及唇部外翻 (lip eversion) 與豐盈度的增強。較近期，一項隨機、雙盲試驗 (randomized, double-blind trial) 證實，將 7.5 units of ONA 分布於口周數個注射點的劑量，即足以達到期望的臨床效果。80 通常使用的總劑量範圍介於 4 and 6 units of ONA（或等效的神經調節劑）。沿上唇紅緣 (superior vermilion border) 的四個注射點各給予一單位的等分量 (one unit aliquots)，並沿下唇紅緣 (lower vermilion border) 使用兩個注射點，維持在口角 (oral commissure) 內側 1 cm 處，以避免不被期望地擴散至附著於口角軸 (modiolus) 的肌肉 (Fig. 57-8)。在進行治療之前，應警告病人他們可能會在噘嘴、發「p」音、用吸管喝水及吹奏管樂器時遭遇困難。初次使用最少量的單位，因為如有必要，第二次治療可於首次注射療程後一週進行，這比在單一治療療程中過度治療而導致過度的肌肉麻痹更為可取。
上排牙齦外露 (Upper gum show) 微笑時過度的牙齦外露是提上唇鼻翼肌 (levator labii superioris alaeque nasi muscle) 過度活動的結果，此肌肉起源於上頜骨 (maxilla) 的上額突，並附著於鼻孔 (nostril) 外側部分與上唇的皮膚。此條細長的肌肉可藉由在雙側鼻翼 (nasal ala) 外側緊下方注射 BTX 來瞄準 (Fig. 57-9)。每個注射部位僅需 2 to 3 units of ONA 即可 (Fig. 57-10)。81
圖 57-1：眉間注射的型態 (Patterns of glabellar injection)。透過分析病人的解剖傾向，可決定適當的注射點數目。(A) 三個注射點。(B) 五個注射點。
圖 57-2：眉間治療前後 (Before and after glabellar treatment)。注意習慣性憤怒表情的減少。(A) 三個注射點。(B) 五個注射點。
圖 57-3：外眥紋的型態 (Patterns of lateral canthal lines)。同一個體可呈現不同型態。(A) 向下的扇形型態。(B) 向上的扇形型態。
圖 57-4：外眥紋治療前後 (Before and after lateral canthal line treatment)。注意外眥紋的放鬆產生自然、無憂且更顯年輕的表情。
圖 57-5：額肌注射 (Frontalis injection)。應將少量單位置於額肌 (frontalis) 高處，以盡量降低誘發眉毛下垂 (brow ptosis) 的機會。
圖 57-6：水平前額紋的減少 (Reduction of horizontal forehead lines)。建議同時治療眉間 (glabella) 與額肌 (frontalis)，以達到最佳的美容效果。
圖 57-7：眶下注射 (Infraorbital injection)。此置放的目的是放鬆瞼板前眼輪匝肌 (pretarsal orbicularis oculi)，減少細紋並使瞼裂 (palpebral aperture) 微妙地增大。
圖 57-8：口輪匝肌與頦肌注射 (Orbicularis oris and mentalis injection)。
圖 57-9：藉由瞄準提上唇鼻翼肌 (levator labii superioris alaeque nasi muscle) 來達成過度上排牙齦外露的減少。
圖 57-10：過度上排牙齦外露減少的前後對照 (Before and after reduction of excessive upper gum show)。亦請注意鼻下摺痕 (infranasal crease) 的同時消除。