外科清創 (Surgical debridement)
- 外科或銳性清創 (surgical/sharp debridement) 使用銳利器械（手術刀 scalpel、刮匙 curette、剪刀、鑷子 forceps）移除失活組織；可於診間執行，部分廣泛病例較適合手術室。
- 優點：快速且具選擇性，移除壞死組織並保留有生機組織；可準確評估傷口大小、深度及是否有隧道 (tunneling) 與潛行 (undermining)；可取得深部組織切片做培養與藥敏，並臨床辨識骨髓炎 (osteomyelitis)。
- 探針可觸及骨頭呈陽性者，最多達 85% (as many as 85%) 病例存在骨髓炎。
- 成功手術需有足夠的血管供應。
- 證據：糖尿病足潰瘍 (diabetic foot ulcers, DFUs) 治療指引將外科清創納入標準照護；每次就診移除胼胝 (callus) 可降低足底壓力與剪力。
- 一項 rhPDGF（重組人類血小板衍生生長因子）對照安慰劑的 RCT 次級分析顯示，清創率較高的中心癒合率較高。
- Williams 等人前瞻研究納入 55 名 (55 patients) 頑固性慢性靜脈腿潰瘍 (venous leg ulcers, VLUs) 病人，於清創後第 4 與第 20 週，清創組平均表面積顯著減少且完全癒合率較高。
- 一項回溯研究顯示清創的 VLU 較未清創者傷口表面積中位數顯著較大幅減少；清創較頻繁的中心在 DFU 與 VLU 研究中傷口閉合率均顯著較高。
適應症
- 適用於病況穩定且傷口有足夠血液供應者。
- 若有大量壞死組織或厚而黏附的焦痂 (eschar)，應優先考慮外科清創勝於其他較不積極的方式。
- 緊急情況需快速移除組織時亦適用，如感染傷口、壞死性筋膜炎 (necrotizing fasciitis) 或敗血症 (sepsis)。
禁忌症
- 循環不足的傷口不應清創，移除會出血的組織屬禁忌。
- 應避免用於血管功能不全（如缺血肢體 ischemic limbs）及穩定、灌流不良的足跟潰瘍，除非懷疑感染。
- 壞疽性膿皮症 (pyoderma gangrenosum) 的傷口清創為禁忌，因病態反應 (pathergy) 會因外傷誘發並惡化潰瘍。
- 有凝血疾患或使用抗凝劑時應謹慎清創。
技術
- 器械：鑷子、手術刀、刮匙、剪刀；有齒鑷 (toothed forceps) 利於抓取壞死組織並減少對正常皮膚的傷害。
- 可用 10、15 或 21 號刀片 (number 10, 15, or 21 blade) 移除薄層不要的組織直到健康、灌流良好的基底；術中刀片可能需更換。利剪適合分離切除厚焦痂；刮匙適合移除蛋白質性腐肉（典型為黃至棕色）。
- 麻醉：除明顯神經病變者外，可能需局部或表面麻醉前置給藥。Lidocaine-prilocaine 乳膏（局部麻醉劑共熔混合物 EMLA）是唯一具實證、用於下肢潰瘍清創的表面麻醉劑；RCT 顯示其改善腿潰瘍疼痛並縮短達到乾淨潰瘍的時間，應於清創前至少 20 分鐘 (at least 20 minutes) 塗抹以達止痛。較積極的診間清創可選用 lidocaine 環狀阻斷 (ring block)。
- 目標：取得乾淨、血管化良好的傷口床，將慢性傷口轉為可正常推進癒合階段的急性傷口。
- 慢性傷口中只移除無生機、不出血的組織（常為棕或黑色）；無法肉眼清楚區分時，逐薄層切除至明確有生機組織。有生機組織應呈點狀出血且傷口邊緣無凝血的小靜脈。
- 清創程度無明確指引，但成功清創的切除須包含一圈健康到足以對癒合刺激反應的細胞邊緣。
- Saap 與 Falanga 發展清創成效指數 (Debridement Performance Index)（含胼胝、潛行、傷口床壞死組織為評分參數），為傷口閉合的獨立預測因子；後又發展傷口床評分系統 (Wound Bed Scoring System)，分數越高癒合結果越好。
併發症與限制
- 如同任何手術，有引入感染與不癒合潰瘍擴大的風險。
- 無法忍受的疼痛可能使清創複雜化，這類病例較適合在手術室全身麻醉下處理。
- 傷口表面積大時，床邊清創可能不適當（無法確保麻醉、有不可控出血風險），應保留於手術室以利止血控制。涉及肌腱、骨、血管等深部結構，或如敗血症需緊急手術者，床邊清創亦不適當。
後續照護
- 清創後改善可能要到術後 2 至 4 週 (2 to 4 weeks) 才明顯；清創通常非單次事件，許多傷口需反覆清創以維持利於癒合的環境。
- 一研究顯示較高清創率與較高癒合率相關；另一研究顯示清創頻率與傷口閉合率無統計顯著相關，但 DFU 有些許有益證據。
- Wilcox 等人迄今最大資料集的回溯世代研究納入 154,644 名病人、312,744 處各種病因傷口，顯示頻繁清創與較短癒合時間相關。
- Warriner 等人回溯世代研究顯示更頻繁就診與連續清創使 DFU 與 VLU 病人癒合增加、費用降低、生活品質較佳。
- 一般而言，下肢慢性傷口的任何治療皆需 Unna 靴 (Unna boot) 或其他壓迫方式。
圖 53-1：清創是慢性傷口照護的直接做法。(A) 清創可用一套簡單器械，包括鑷子、刮匙、手術刀與剪刀。(B) 壞死與失活組織的刮除可於傷口中央及傷口邊緣周圍進行。
圖 53-2：Unna 靴 (Unna boot) 逐步放置。(A) 可使用專用 Unna 靴與內聚繃帶。(B)(C) 第一層以鬆散覆纏技術放置，溫和覆蓋而不壓迫。(D) 此時整個下肢被第一層覆蓋。(E) 內聚繃帶纏繞於敷料之上，(F) 再放置最後一層壓迫。