手術清創 (Surgical Debridement)
手術清創 (Surgical debridement)
手術清創或銳性清創 (sharp debridement) 是指使用手術刀 (scalpels)、刮匙 (curettes)、剪刀 (scissors) 與鑷子 (forceps) 等銳利器械移除失活組織 (devitalized tissue)。此操作可於診間 (office setting) 進行，不過部分範圍廣泛的病例可能更適合在手術室進行 (Fig. 53-1)。手術清創快速且具選擇性，能在保留存活組織完整的前提下移除不健康的壞死組織 (necrotic tissue)。它另有可準確評估傷口大小與深度，以及是否存在隧道形成 (tunneling) 與潛行 (undermining) 的優點。7 切除覆蓋於上的無活力組織也可取得深部組織切片 (deep tissue biopsy) 標本以進行培養與藥敏 (culture and sensitivity)，並於臨床上辨識骨髓炎 (osteomyelitis)；在探針探及骨頭 (probing to bone) 呈陽性的病例中，骨髓炎可多達 85% 存在。16,17 成功的操作需有足夠的血液供應。
手術清創被納入多個慢性傷口治療的演算法 (algorithms) 中，惟其成功的有力證據仍有所不足。例如，糖尿病足潰瘍 (diabetic foot ulcers, DFUs) 的治療指引便將手術清創納入其標準照護 (standard of care) 之一。18 除了切除壞死組織外，每次回診移除胼胝 (callus) 可降低足底壓力與可能使潰瘍持續發展的剪力 (sheer forces)。9 一項比較局部塗抹重組人類血小板源性生長因子 (recombinant human platelet-derived growth, rhPDGF) 與賦形劑 (vehicle，即 placebo) 用於 DFU 病人的隨機對照試驗 (randomized controlled trial) 之次級分析顯示，清創率較高的醫療中心其癒合率亦較高。19
在 Williams 等人的一項前瞻性研究中，納入 55 名患有頑固性慢性靜脈性腿部潰瘍 (recalcitrant chronic venous leg ulcers, VLUs) 的病人，以評估銳性清創對其傷口在為期 12 個月內進展的影響。在清創後第 4 週與第 20 週，清創組的平均表面積出現統計上顯著的縮減，且相較於未接受清創的病人有較高的完全癒合率。20
另有一項回溯性研究，以兩項探討新型局部傷口治療效果的前瞻性隨機對照試驗結果為基礎，旨在判定 DFU 與 VLU 連續清創 (serial debridement) 與癒合結果之間的相關性。此研究顯示，相較於未清創的 VLU，已清創的 VLU 其傷口表面積的中位數縮減幅度具統計顯著意義；且清創較頻繁的醫療中心，無論在 DFU 或 VLU 研究中，其傷口閉合率皆具統計顯著意義地較高。21 儘管如此，因現存大多數研究並非隨機對照試驗，仍需更多研究。
適應症 (Indications) 手術清創適用於內科狀況穩定且傷口具足夠血液供應的病人。22 若傷口存在大量壞死組織或厚實、緊密附著的焦痂 (eschar)，相較於其他較不積極的清創方式，應優先考慮手術清創。在緊急情況下亦適用以快速移除組織，例如感染傷口、壞死性筋膜炎 (necrotizing fasciitis) 或敗血症 (sepsis) 等情境。6,16
禁忌症 (Contraindications) 循環不足的傷口不應進行清創，因在此類情況下移除出血組織屬禁忌。22 對於血管功能不全 (vascular insufficiency) 的病人，例如缺血性肢體 (ischemic limbs)，以及穩定、灌流不良的足跟潰瘍 (heel ulcers)，除非懷疑感染，否則應避免手術清創。6,23 因壞疽性膿皮症 (pyoderma gangrenosum) 所致傷口的清創亦屬禁忌，因其有同形反應 (pathergy)，會在外傷下誘發並惡化現有潰瘍。24 在凝血疾病 (clotting disorders) 或使用抗凝血劑 (anticoagulants) 的情境下，清創應謹慎進行。6
技術 (Technique) 診間手術清創需使用銳利的手術器械，包括鑷子 (forceps)、手術刀 (scalpels)、刮匙 (curettes) 與剪刀 (scissors)。有齒鑷 (toothed forceps) 相當實用，可在抓取壞死組織的同時將正常皮膚的創傷降至最低。可使用 number 10, 15, or 21 blade scalpel 移除欲清除組織的薄層，直到抵達健康、灌流良好的基底。手術刀刀片在操作過程中可能需要更換。銳利剪刀也有助於剝離與切除厚實的焦痂與壞死組織。刮匙則適用於移除蛋白質性的腐肉 (proteinaceous slough)，這類腐肉通常呈黃至棕色，並充滿在傷口床上堆積的細菌與蛋白酶 (proteases)。7,25
除了有顯著神經病變 (neuropathy) 的病人之外，可能需要以局部 (topical) 或局部麻醉劑 (local anesthetic) 預先給藥。Lidocaine-prilocaine cream（局部麻醉劑共熔混合物 [euctectic mixture of local anesthetics, EMLA]；AstraZeneca, Wilmington, DE）是唯一有實證支持、適用於下肢潰瘍清創的局部麻醉劑。在隨機對照試驗中，EMLA 不僅改善腿部潰瘍的疼痛控制，亦以縮短至傷口潔淨所需時間來衡量地輔助了機械性清創 (mechanical debridement)。26–29 為達到鎮痛效果，應於清創前至少 20 minutes 塗抹。7 對於較積極的診間清創，以 lidocaine 進行環形阻斷 (ring block) 是另一種選擇。25
清創的目標是取得潔淨、血管化良好的傷口床，將慢性傷口轉變為能正常進展通過癒合各期的急性傷口。30 在慢性傷口中，只應移除無活力、不出血的組織，22 這類組織通常呈棕色或黑色。7 它有時與存活組織界線分明，可沿此分界線剝離。若無法以肉眼明確區分健康與失活組織，則應切除薄層組織，直到抵達明確存活的組織。存活組織應沿傷口邊緣呈點狀出血 (punctate bleeding) 且無凝血的小靜脈 (clotted venules)。25
對於傷口應清創到何種程度尚無明確指引，不過傷口不癒合的邊緣其基因表現譜 (gene expression profiles) 與鄰近存活皮膚明顯不同。15 為使清創成功，切除範圍必須包含一圈反應緣 (margin of response)，即健康程度足以對傷口癒合刺激產生反應的細胞。31 Saap 與 Falanga 發展出清創成效指數 (Debridement Performance Index) 以判定 DFU 清創是否充分。在其研究中，此評分系統被發現是傷口閉合的獨立預測因子，並將胼胝 (callus)、潛行 (undermining) 與傷口床壞死組織的存在納入為評分參數。32 同一群研究者後來又發展出傷口床評分系統 (Wound Bed Scoring System)，以癒合邊緣、焦痂的存在、最大傷口深度／肉芽組織 (granulation tissue)、滲出液 (exudate) 量、水腫 (edema)、傷口周圍皮膚炎 (periwound dermatitis)、傷口周圍胼胝及／或纖維化 (fibrosis)，以及粉紅／紅色傷口床作為參數。分數越高與越好的癒合結果相關。33
併發症與限制 (Complications and limitations) 如同任何手術操作，存在引入感染與不癒合潰瘍擴大的風險。難以忍受的疼痛可能使手術清創變得複雜，此類病例可能更適合在全身麻醉 (general anesthesia) 下於手術室處理。25 在傷口表面積大的病例中，因無法確保麻醉以及有無法控制出血的風險，床邊清創 (bedside debridement) 可能並不合適，應保留於手術室情境以獲得更佳的止血控制。床邊清創也不適用於涉及肌腱 (tendons)、骨頭與血管結構等更深層結構清創的病例，以及需要緊急手術的病例，例如敗血症。30
後續照護 (Follow-up care) 清創後的改善可能要到術後 2 至 4 週才會明顯。然而，清創通常並非一次性事件，因為許多傷口需要重複清創以維持有利於癒合的傷口環境。6 一項研究顯示較高的癒合率與較高的清創率相關，19 而另一項研究則顯示清創頻率與較高傷口閉合率之間並無統計顯著相關性，不過在 DFU 中確有部分顯示有益效果的證據。21 Wilcox 等人最近進行一項回溯性世代研究 (retrospective cohort study)，採用迄今最大的資料集，納入 154,644 名病人共 312,744 處各種成因的傷口，以探討清創頻率與癒合結果的關係。結果顯示頻繁清創與較短的癒合時間相關。34 在 Warriner 等人的一項回溯性世代研究中，較頻繁的回診與連續清創轉化為 DFU 與 VLU 病人的癒合增加、成本降低與更佳的生活品質。35 一般而言，下肢慢性傷口的任何治療皆需使用 Unna boot 或其他加壓方式 (Fig. 53-2)。
圖 53-1：清創是慢性傷口照護中一種直截了當的方式。(A) 可使用一組簡單的器械進行清創，包括鑷子 (forceps)、刮匙 (curette)、手術刀 (scalpel) 與剪刀 (scissors)。(B) 對壞死與失活組織的刮除 (curettage) 可在傷口中央與傷口邊緣周圍同時進行。
圖 53-2：Unna boot 放置步驟逐步圖。(A) 可使用專用的 Unna boot 與自黏繃帶 (cohesive bandage) 進行放置。(B) 與 (C) 第一層以鬆散的覆繞技巧放置，可在不加壓的情況下溫和覆蓋。(D) 此時整個下肢已被第一層覆蓋。(E) 接著將自黏繃帶纏繞於敷料之上，(F) 最後再放置一層加壓層。