冷凍手術 (Cryosurgery)
- 定義：冷凍手術 (cryosurgery) 為微創消融技術，以冷凍劑 (cryogen) 經快速冷凍、再緩慢延長解凍來破壞組織。簡單、快速、低成本，最適合治療小型離散的原發病灶，如表淺型 BCC 與原位 SCC (SCC in situ)。
- 適應症優勢：對多發性 NMSC 患者特別有利，可於單次門診短時間內治療多處病灶；亦可安全用於有複雜內科疾病的患者，但須權衡操作簡便與可能漫長的癒合過程。缺點：無法提供病理檢查檢體。
- 治療範圍：應包含 2- to 5-mm 的外觀正常組織邊界，以確保治療充分。
- 破壞程度為溫度、施加壓力與暴露時間的函數。摧毀惡性細胞需溫度介於 –40oC 至 –60oC。
- 冷凍劑：液態氮 (liquid nitrogen, LN2) 為皮膚外科最常用冷凍劑，其低溫 (–195.8°C) 確保可達組織破壞。
- 機轉（多因子，見 Table 48-1）：初次冷凍時直接細胞損傷、細胞壁機械性破壞與結晶導致膜不穩定與細胞溶解；解凍階段發生血管損傷——冷凍期強烈血管收縮改變血管壁通透性，解凍時血流恢復、代償性過度灌流造成自由基損傷與膜氧化、隨之缺血。即使溫度未低到直接壞死的區域亦會凋亡 (apoptosis)；並引發強烈 T 細胞免疫反應，進一步抑制腫瘤生長。
- 四種主要冷凍劑遞送技術：
- 開放噴灑 (open spray)：LN2 由遞送裝置開口端噴出；噴嘴口徑不同以治療不同大小病灶，大噴嘴冷凍較快、破壞區較大但較不精確。
- 限制式噴錐 (confined spray cones)：以塑膠板上的圓錐集中噴灑於特定區域，並減少誤傷組織或 LN2 飛濺。
- 腔室／封閉錐 (chamber or closed-cone)：金屬圓柱以開放的橡膠覆蓋底座緊貼目標組織，達深層冷凍。
- 封閉系統／探針 (closed system or probe)：冷凍探針 (cryoprobes) 為金屬裝置直接接觸組織遞送 LN2，適合難達且表面平坦的病灶。
- 操作：冷凍後讓組織解凍 60 to 120 seconds 回復原始皮溫；因多數血管損傷發生於解凍再灌流期，務必完全解凍後再重複冷凍-解凍循環。最佳循環次數尚未確定：極表淺 NMSC 可一個循環，較厚病灶至少兩個循環。研究指出第二次冷凍-解凍循環使原始壞死範圍增加 80%，顯著降低部分或治療不足風險。
- 適用腫瘤：通常保留給 BCC、分化良好的 SCC 與原位 SCC。
- 治癒率：術後五年治癒率，低風險 BCC 與 SCC 分別報告為 93% 與 96%；惟與 EDC 同樣未經嚴謹隨機對照試驗驗證。
- 缺點（與 EDC 類似）：癒合期延長（可能持續 4–6 週）、局部疼痛與水腫、術後水皰 (bullae) 形成、相關色素脫失 (hypopigmentation)。
- 未來：光學同調斷層掃描 (optical coherence tomography) 與共軛焦顯微鏡 (confocal microscopy) 可能提升冷凍手術可靠度，作為輔助手段以減少腫瘤復發。
圖 48-4：非黑色素瘤皮膚癌的橢圓形手術切除。
表 48-1：冷凍手術的分子基礎 (Molecular Basis of Cryosurgery)。