冷凍手術 (Cryosurgery)
冷凍手術 (Cryosurgery)
冷凍手術 (cryosurgery) 是一種微創的消融技術 (ablative technique)，利用冷凍劑 (cryogen) 透過快速冷凍、隨後緩慢而持久的解凍來破壞組織。冷凍手術是處置 NMSC 的一種簡單、快速且低廉的途徑，最適合用於治療小而界限分明的原發性病灶，如表淺型 BCC 與原位鱗狀細胞癌 (SCC in situ)。冷凍手術對於有多處 NMSC 的病人特別有益，因為在單次門診中即可於短時間內治療多個病灶。此一途徑在患有複雜內科疾病的病人身上可安全使用，但術式的便利性必須與可能廣泛的癒合過程加以權衡。此外，冷凍手術無法提供任何供病理檢查的檢體。治療應包含 2- to 5-mm 外觀正常組織的邊緣，以確保治療充分。
破壞的程度是溫度、施加壓力與暴露時間的函數。破壞惡性細胞需要介於 –40oC 與 –60oC 之間的溫度。液態氮 (liquid nitrogen, LN2) 是皮膚外科中最常使用的冷凍劑，因為其低溫 (–195.8°C) 確保了組織破壞的可能性。冷凍手術的分子學基礎在本質上是多因素的 (Table 48-1)，涉及初次冷凍期間的直接細胞傷害，以及細胞壁的機械性破壞與結晶化，導致膜不穩定與細胞溶解。18 在治療的解凍階段，會發生血管傷害。冷凍循環期間強烈的血管收縮 (vasoconstriction) 會改變血管壁的通透性，而當解凍期間血流恢復時，代償性的過度灌流 (hyperperfusion) 會導致自由基損傷與膜氧化，並隨之發生缺血 (ischemia)。19 這些傷害機制即使在溫度未低到足以導致直接細胞壞死的區域，也會引發細胞凋亡 (apoptosis)；此外，會發生強烈的 T 細胞免疫反應，進一步抑制腫瘤生長。20–22
冷凍劑輸送裝置必須精準且可重現地達到能在病灶深部與側緣引發細胞死亡的溫度。皮膚冷凍手術有四種主要的冷凍劑輸送技術：23
- 開放噴霧 (Open spray)：LN2 經由冷凍劑輸送裝置的開放端輸出。噴霧頭備有不同孔徑，以利治療不同大小的病灶。較大的噴嘴冷凍較快，會造成較大但較不精準的破壞區域。
- 限制噴霧錐 (Confined spray cones)：此為開放噴霧技術的變體，在塑膠盤上使用一個界限分明的圓錐，以將噴霧集中於特定區域。這也能減少非預期的組織破壞或 LN2 的潑濺。
- 腔室或閉合錐 (Chamber or closed-cone)：將一個底部開放、覆有橡膠的金屬圓柱牢固地施加於目標組織，以協助達成深部冷凍。
- 閉合系統或探頭 (Closed system or probe)：冷凍探頭 (cryoprobes) 是用於直接接觸進行冷凍手術的金屬裝置。這可達成直接接觸並經由探頭輸送 LN2。其對於位於難以觸及、表面平坦之區域的病灶為理想之選。
一旦選定適當的輸送裝置，即以受控的方式對患部輸送 LN2 來進行冷凍。接著讓其解凍 60 to 120 seconds 以回復至原本的皮膚溫度。由於大部分的血管傷害發生於解凍循環的再灌流期間，在重複冷凍–解凍循環之前讓其完全解凍至關重要。要充分治療 NMSC 的最佳冷凍–解凍循環次數尚未確定。對於非常表淺的 NMSC，一個循環可能即已適當，但對較厚的病灶則至少應進行兩個循環。研究顯示，第二次冷凍–解凍循環可使原始壞死的範圍增加 80%，顯著降低部分或不充分治療的風險 (Fig. 48-4)。24
冷凍手術通常保留用於 BCC、分化良好的 SCC，以及原位鱗狀細胞癌 (SCC in situ)。冷凍手術在術後 5 年的治癒率，據報告低風險 BCC 與 SCC 分別為 93% 與 96%，不過如同 EDC，它尚未在隨機對照試驗的情境下被嚴謹地研究。25–27 其優點包括操作便利、快速與低成本。缺點與 EDC 相似，包括癒合時間延長（可能持續 4–6 weeks）、患部疼痛與水腫、術後水皰 (bullae) 形成，以及相關的色素脫失 (hypopigmentation)。未來運用光學同調斷層掃描 (optical coherence tomography) 與共軛焦顯微鏡 (confocal microscopy) 28,29 可能提升冷凍手術的可靠度，屆時或可將其作為一種輔助途徑，以最大限度減少腫瘤復發。
圖 48-4：非黑色素瘤皮膚癌 (nonmelanoma skin cancer) 的橢圓形手術切除 (elliptical surgical excision)。
表 48-1：冷凍手術的分子學基礎 (Molecular Basis of Cryosurgery)。