前哨淋巴結切片技術 (Sentinel lymph node biopsy technique)
染料與放射性示蹤
- 術中淋巴結標測合併使用活體藍染料 (vital blue dyes) 與放射性藥物加伽馬探針 (gamma probe) 偵測。
- 最常用染料為 methylene blue 與 isosulfan blue，各自前哨淋巴結偵測率為 82% 至 95% (82% to 95%)；比較研究顯示兩者無差異。
- Isosulfan blue 較貴，1% 至 3% (1% to 3%) 病人出現蕁麻疹或皮疹，過敏性反應風險 0.1% 至 0.5% (0.1% to 0.5%)。
- Methylene blue 罕見於皮內注射後造成局部皮膚壞死。
- 染料以皮內 (intradermally) 注射於病灶或切片處周圍；淋巴遷移至前哨淋巴結速率不一，多數約需 15 至 30 分鐘 (15 to 30 minutes)，依部位與距淋巴盆距離而定。軟組織淋巴管集中於真皮，故皮內注射理論上攝取最佳。一般於切開前在手術室注射染料。
- 合併藍染料與放射性同位素淋巴閃爍掃描 (lymphoscintigraphy)（典型為 technetium 99, 99mTc）可使偵測率提升至 98% 至 99% (98% to 99%) (Fig. 46-7)。
- 99mTc 結合膠體 (colloid) 因光子通量增加且無 beta 輻射而有效；已研究多種膠體（albumin、sulfur colloid）。Antimony sulfide 亦有效但美國無供應。
- 放射性同位素分子大於染料，需數小時才在淋巴盆濃聚，故病人需手術前一晚注射、或當日提早數小時到院。
- Uren 等人以 99mTc 評估 198 例淋巴流速，平均流速 (cm/min) 在頭頸最低 (1.5)、在遠端小腿與足部最高 (10.2)；切除切片後有殘餘發炎反應者流速亦較高。皮內注射較皮下浸潤更有效。
- 99mTc 注射後可在前哨淋巴結維持濃聚達 24 小時 (24 hours)，但其伽馬射線半衰期僅 6 小時 (6 hours)。
引流型態與困難部位
- 上、下肢黑色素瘤可靠引流至同側腋窩與腹股溝淋巴盆；軀幹黑色素瘤較常引流至多處或對側淋巴盆，使分期與治療具挑戰。
- Gordon 等人評估 859 例（軀幹 465、肢體 394）：軀幹黑色素瘤多重前哨淋巴結 (31% vs 7%) 與對側前哨淋巴結 (25% vs 1%) 比率顯著較高；罕見淋巴結部位（不在腹股溝或腋窩）無組間差異 (7% vs 8%)；軀幹黑色素瘤預後顯著較差。
- 頭頸黑色素瘤 (HNM) 的 SLNB 技術上更困難，部分因該侷限區域有逾 300 個淋巴結，且常引流至多處、對側與罕見部位。逾 3,400 例 HNM 的回顧顯示標準技術靈敏度為 80% 至 100% (80% to 100%)、偽陰性率達 20% (up to 20%)；SPECT 與 CT 可能增加 HNM 前哨淋巴結偵測的價值。
手術步驟
- Morton 等人首次技術描述：以 0.5 至 1 mL (0.5 to 1 mL) 活體藍染料或 isosulfan dye 皮內注射於病灶或切片處周圍。放射膠體問世後可經皮定位，使切口更小、直接置於高訊號 (hot signal) 上方。
- 步驟：
- 放射技術員術前皮內注射 99mTc（典型於切片疤痕周圍），保留適當淋巴遷移時間；清晨手術者可能須前一晚注射。
- 麻醉誘導後、消毒鋪單前，以伽馬探針測試目標淋巴盆的高訊號，於最大訊號點標記切口；接著皮內注射藍染料並按摩組織。WLE 與 SLNB 部位於同一無菌區消毒。
- 切開前再以伽馬探針確認最大訊號位置；腋窩淋巴結切片/廓清者術前應詢問關節活動度或不穩定問題。注射局部麻醉劑於真皮以利術後止痛，切口理想沿鬆弛皮膚張力線 (relaxed skin tension lines)。
- 以電燒灼或銳性解剖進入皮下、燒灼小血管止血，朝淋巴盆方向解剖 (Fig. 46-8)；持續以伽馬探針測試術野以聚焦方向、減少不必要組織傷害，藍染料遷移標測為輔。
- 小切口優點為美觀較佳、疼痛減少、傷口併發症風險降低，但須權衡深部脂肪腔（尤其腋窩）解剖之困難。Richardson 牽引器與扁桃體鉗 (tonsil clamps) 有助暴露；含淋巴管或血管的切斷組織可上金屬夾 (metal clips) 以防淋巴囊腫 (lymphocele) 與術後出血。
- 每個淋巴結通常有血管蒂 (vascular pedicle)，切斷時會出血，應辨識並夾閉或燒灼；切忌切斷淋巴結以免腫瘤學受損。
- 移除淋巴結後以伽馬探針量化放射活性，重評術野止血，再插入探針找尋殘餘放射性淋巴結；訊號 >前哨淋巴結 10% (greater than 10%) 者應移除。
- 若探針尖端指向原發病灶，注射處大量放射膠體會造成偽陽性（「透射, shine through」）；若預期此問題，應先切除原發腫瘤以消除放射來源。
- 理想情況可術中準確判讀淋巴結病理，避免陽性者二次手術；但黑色素瘤術中印片細胞學與冰凍切片靈敏度偏低，約 50% 至 75% (50% to 75%)。因此加上淋巴結轉移基線盛行率低，一般不建議常規術中分析。
圖 46-7：淋巴閃爍掃描影像。
圖 46-8：前哨淋巴結切片的解剖。