前哨淋巴結切片技術 (Sentinel lymph node biopsy technique)
前哨淋巴結切片技術
術中淋巴結繪製 (intraoperative node mapping) 採用活性藍染料 (vital blue dyes) 與放射性藥物 (radiopharmaceuticals) 結合 gamma 探針偵測進行。最常用的染料為 methylene blue 與 isosulfan blue，兩者單獨使用時皆與 82% to 95% 的前哨淋巴結偵測率相關。42,43 比較性研究顯示染料之間並無差異。44,45 Isosulfan blue 成本較高，與 1% to 3% 病人的蕁麻疹 (urticaria) 或皮疹相關，並有 0.1% to 0.5% 的過敏性反應 (anaphylactic reaction) 風險。46 Methylene blue 則罕見地與皮內注射後的局部皮膚壞死 (local skin necrosis) 相關。47 染料以皮內注射方式注入病灶或切片部位周圍。淋巴往前哨淋巴結遷移的速率不一，多數情況下約需 15 to 30 minutes，並取決於淋巴結盆 (nodal basin) 的位置與距離（例如四肢 vs. 軀幹、肢體遠端 vs. 近端）。軟組織淋巴管集中於真皮 (dermis)，因此皮內注射理論上可提供最佳的攝取。一般而言，染料在手術室內於切開之前注入，可提供充足的時間讓淋巴結攝取。
合併使用藍染料與放射性同位素淋巴閃爍掃描 (radioisotope lymphoscintigraphy)（通常為 technetium 99，99mTc），可將前哨淋巴結偵測率提升至 98% to 99%。48,49 放射性同位素淋巴閃爍掃描於 1970 年代開創，但術中 gamma 探針偵測的應用則出現於 1990 年代 (Fig. 46-7)。50 結合於膠體 (colloid) 的 99mTc 因其光子通量增加且不含 beta 輻射，被認為是有效的試劑。已研究過多種大小及淋巴通過率各異的膠體試劑，包括 albumin 與 sulfur colloid。51 Antimony sulfide 是另一種用於淋巴繪製的有效化合物，但在美國並無供應。較近期，已在臨床試驗環境中研究了針對淋巴結組織進行放射性標記分子標靶 (radiolabeled molecular targeting) 的新技術；這些試劑可能提供更快的注射部位清除，使注射與手術之間的延遲時間縮短，並可能達到更準確的前哨淋巴結放射性標記。52 放射性同位素的分子大於染料，因此需要數小時才能在淋巴結盆中濃聚。因此，病人必須於手術前一晚接受注射，或於當天提早數小時抵達。51 Uren 等人使用 99mTc 評估 198 名黑色素瘤病人的淋巴流速率，發現平均流速 (cm/min) 在頭頸部最低 (1.5)，在小腿遠端與足部最高 (10.2)。在切除性切片 (excisional biopsy) 後仍有殘餘發炎反應的病人，其流速亦較高。53 與染料相同，皮內注射似乎較皮下浸潤更為有效。54
重要的是，99mTc 在注射後將於前哨淋巴結中濃聚長達 24 小時，儘管其 gamma 放射的半衰期 (half-life) 僅為 6 小時。
上肢與下肢黑色素瘤分別可靠地引流至同側腋窩 (axillary) 與腹股溝 (groin) 淋巴結盆，而軀幹黑色素瘤則較常引流至多個或對側淋巴結盆，使這些病人的淋巴結分期與治療具有挑戰性。55,56 Gordon 等人評估了 859 名皮膚黑色素瘤病人，其中 465 例位於軀幹、394 例位於四肢。軀幹黑色素瘤被發現具有顯著較高的多個前哨淋巴結 (31% vs. 7%) 及對側前哨淋巴結 (25% vs. 1%) 比率。兩組之間少見淋巴結出現（定義為不位於腹股溝或腋窩的淋巴結）的差異並不顯著 (7% vs. 8%)。軀幹黑色素瘤與顯著較差的預後相關，此點與先前多項研究發現一致。55 同樣地，頭頸部黑色素瘤 (head and neck melanoma, HNM) 的 SLNB 在技術上更具挑戰性，部分原因在於一個侷限區域內存在超過 300 個淋巴結，且此區域的黑色素瘤常引流至多個、對側及少見的部位。在一篇針對超過 3,400 例 HNM 的回顧中，以標準技術進行 SLNB 的敏感度為 80% to 100%，偽陰性率高達 20%。57,58 單光子放射電腦斷層掃描 (single-photon emission computed tomography, SPECT) 與 CT 對於 HNM 前哨淋巴結的偵測可能提供附加價值。59 歸根結柢，SLNB 是一項取決於多重因素的複雜程序。某些病人會有預期之外或無法取得的淋巴結。有效的技術仰賴核子醫學專科醫師、外科醫師與病理科醫師之間的能力與溝通。
Morton 等人提供了 SLNB 的首次技術描述，使用 0.5 to 1 mL 的活性藍或 isosulfan 染料皮內注射於病灶或切片部位周圍。33 雖然原理大致維持不變，但放射性膠體 (radiocolloid) 的問世使得經皮定位 (transcutaneous localization) 成為可能，從而可直接在熱訊號 (hot signal) 上方做出較小的切口。包括示蹤劑種類、體積、注射部位、等待時間及外科醫師經驗等變數，皆已被廣泛研究。
此程序執行方式如下：放射技術師於術前進行 99mTc 的皮內注射，通常注射於切片疤痕緊鄰周圍的部位，並留有適當的延遲時間以利淋巴往前哨淋巴結遷移。對於清晨進行的手術，可能需要於手術前一晚注射同位素。在手術室內誘導麻醉後、消毒鋪單之前，以 gamma 探針檢測目標淋巴結盆是否有熱訊號。將訊號最大點標記為切口位置。接著，皮內注射藍染料並按摩組織。廣泛局部切除 (WLE) 與 SLNB 的部位皆在同一無菌術野中消毒準備。
在為前哨淋巴結切片做出切口之前，再次使用 gamma 探針確認訊號最大的位置。接受腋窩淋巴結切片或廓清的病人，應於術前詢問關於關節活動度或不穩定性的問題。於真皮注射局部麻醉劑 (local anesthetic) 以提供術後疼痛緩解。切口理想上應沿著鬆弛皮膚張力線 (relaxed skin tension lines) 做出。使用電燒 (electrocautery) 或銳性分離切入皮下組織，並凝固小血管以確保止血。一旦進入皮下層，分離即朝淋巴結盆持續進行 (Fig. 46-8)。以 gamma 探針持續檢測手術床有助於將分離聚焦於前哨淋巴結的適當方向，從而限制不必要的組織損傷與淋巴破壞。繪製藍染料的遷移可補強此過程。小切口的優點包括較佳的美容效果、較少的疼痛及降低傷口併發症的風險。然而，這必須與分離進入深部脂肪腔（尤其在腋窩內）的困難度相權衡。由助手持握的 Richardson 牽開器可能有助於暴露，而使用扁桃腺鉗 (tonsil clamps) 夾取深部脂肪組織可改善手術床的視野。對於看似含有淋巴管或血管的橫斷組織，可施以金屬夾 (metal clips)，以預防淋巴囊腫 (lymphocele) 與術後出血。
每個淋巴結通常都有一條會在橫斷時出血的血管蒂 (vascular pedicle)，當沿著淋巴結被膜 (capsule) 的平面從周圍組織游離時，應辨識該血管蒂並予以夾閉或燒灼。必須小心不要橫斷淋巴結，以避免潛在的腫瘤學上的危害。
淋巴結移除後，以 gamma 探針量化淋巴結放射活性。重新評估手術床的止血情況，接著再次置入探針以辨識任何殘餘的放射性淋巴結。訊號大於前哨淋巴結 10% 的淋巴結應予以移除。值得注意的是，若探針尖端朝向原發病灶，則會因注射部位有大量放射性膠體而產生偽陽性訊號。若預期原發腫瘤的位置會造成此種「穿透 (shine through)」問題，則應將原發腫瘤的切除作為程序的第一步，以消除放射活性的來源。
理想情況下應能進行準確的術中淋巴結組織病理分析，使需要淋巴結廓清的陽性淋巴結病灶病人免於二次手術。然而，術中印片細胞學 (imprint cytology) 與冰凍切片 (frozen section) 結果對黑色素瘤的敏感度仍相對偏低，介於 50% to 75% 之間。60 鑑於此一發現，加上淋巴結轉移的基線盛行率偏低，通常不建議常規進行術中分析。61
圖 46-7：淋巴閃爍掃描影像 (lymphoscintigram)。
圖 46-8：前哨淋巴結 (sentinel lymph node) 切片之分離。