黑色素瘤的皮膚切片技術 (Cutaneous Biopsy Techniques for Melanoma)
切片技術的選擇
- 對尚未診斷、出現異常色素病灶的病人，有多種切片技術可用。
- Breslow 深度 (Breslow depth) 是黑色素瘤最重要的組織病理預後決定因子，用以指引切除邊界寬度與 SLNB 適應症。
- 切片技術選擇受多項因素影響：醫師專科、資源與效率。
- 切除性切片 (excisional biopsy) 採 2-mm 邊界，是臨床高度懷疑色素病灶的理想方式，但較刮除切片 (shave biopsy) 耗時；對多數病灶而言，深部（杓形）刮除切片 (deep [scoop] shave biopsy) 通常已足夠。
- Bolshinsky 等人評估 807 件完整切除性切片後的 WLE 標本，發現 4.2% 有殘餘病灶，以惡性小痣型 (lentigo melanoma) 亞型為主。
- 不建議以 WLE 作為初始治療，因所有色素病灶中診斷為黑色素瘤者比例低，且可能影響前哨淋巴結定位。黑色素瘤切片無冷凍切片 (frozen sectioning) 的角色。
部分切片技術的準確度
- 黑色素瘤的部分切片技術（刮除與打孔 punch）易有誤差，但誤差程度是否在可接受範圍仍有爭議。
- 不準確的切片取樣可能導致分期錯誤、後續廣泛切除邊界不足、漏失 SLNB 適應症。
- 多項研究顯示部分切片對預後無影響：
- Molenkamp 等人（471 例）：切片方法與切除時深部邊界存在細胞，皆對存活無不利影響。
- Mills 等人（709 例，23% 打孔、34% 刮除）：部分切片技術在 WLE 時陽性邊界較多，但對疾病特異性存活無影響。
- Mir 等人（479 例）：部分切片技術原發病灶橫斷率顯著較高，但對整體存活無影響。
- Egnatios 等人（609 例，70% 刮除或打孔，39% 切片後邊界陽性，10% 於 WLE 後腫瘤升期）：多變項分析中皆不影響整體存活。
- 無證據顯示部分切片會增加前哨淋巴結 (SLN) 微轉移或局部區域與遠端復發。
刮除切片 (Shave Biopsy)
- 有橫斷病灶底部的風險，約 20% 病灶於手術時深部邊界陽性。
- Kaiser 等人（853 例刮除切片）：12.5% 病人病灶深度被低估超過一毫米，其中 4.7% 於初次 WLE 後需再次手術。
- Zager 等人（600 例）：誤差較低，僅 3% 於 WLE 升期、2% 需追加 WLE、1% 需 SLNB。
- Mir 等人（240 例中 128 例刮除）：22% 深部邊界陽性，顯著高於打孔或切除技術。
- Stell 等人（240 例）：刮除切片深部陽性邊界率同為 22%。
- 因此多數施行刮除切片的皮膚科醫師傾向取深而廣的樣本（杓形刮除 scoop shave），此傾向也可能解釋各研究間深部陽性邊界差異甚大。
- 美國皮膚科醫學會 (American Academy of Dermatology) 共識聲明建議切除性切片，但將深部杓形刮除納為切除技術；故若行刮除切片，應有足夠的寬度與深度以涵蓋腫瘤全貌。
打孔切片 (Punch Biopsy)
- 在適當情況下為有用技術，雖常留下陽性周邊邊界，但對測量侵犯深度有效。
- 切片應取自最隆起或色素最深處（推定對應病灶最深部），惟此判斷易有誤差；若病灶臨床異質性明顯，可多處打孔，著重演變區域。
- Hieken 等人（332 例）：8% 病人 T 分期改變，其中 59% 為打孔切片；打孔切片病人中 18% 治療建議改變。
- Ng 等人（2,470 件切片，含切除、刮除、打孔）：3.4% 偽陰性誤診率，多源自部分切片技術（相對切除：打孔 OR 16.6，p < 0.001；刮除 OR 2.6，p = 0.02）；部分切片亦增加微分期誤差（打孔 34%，OR 5.1，p < 0.001；刮除 19%，OR 2.3，p < 0.001）。誤診與不準確微分期導致 37 例（1.5%）不良結果，皆與原發疾病持續或進展有關。一般科醫師以部分切片誤診的機率為皮膚科醫師的六倍。肢端惡性小痣型 (acral lentiginous)、硬纖維型 (desmoplastic) 與痣樣 (nevoid) 黑色素瘤最常被不準確診斷與分期。
- 對打孔切片後的病人施行廣泛切除時，應考量周邊邊界陽性的高機率，以及最終病理約 10% 至 20% 腫瘤升期的可能。
表 46-2：黑色素瘤的切片技術。