黑色素瘤的皮膚切片技術 (Cutaneous biopsy techniques for melanoma)
黑色素瘤的皮膚切片技術 (Cutaneous biopsy techniques for melanoma)
對於尚未診斷、表現為異常色素性皮膚病灶 (pigmented skin lesion) 的病人，有多種切片技術可供選擇。Breslow depth 是黑色素瘤最重要的組織病理學預後決定因子，並用於指引切除邊界寬度 (excision margin width) 與 SLNB 的適應症。5 切片技術的選擇受到數項因素影響，包括醫師的專科別、資源與效率。對於臨床上高度可疑的色素性病灶，採用 2-mm margins 的切除式切片 (excisional biopsy) 是理想做法，不過此法比削切式切片 (shave biopsy) 更耗時，而對於多數病灶而言，深層（杓狀）削切式切片（deep [scoop] shave biopsy）通常已足夠。6 Bolshinsky 等人評估了他們在完整切除式切片診斷後的 807 件 WLE 檢體經驗，發現 4.2% 的病例有殘存疾病，且以惡性小痣型黑色素瘤 (lentigo melanoma) 亞型為主。7 由於在所有色素性病灶中黑色素瘤確診的發生率偏低，加上可能影響前哨淋巴結定位 (sentinel node mapping)，因此不建議將 WLE 作為初始治療。在黑色素瘤切片中，冷凍切片 (frozen sectioning) 並無角色。
尤其在黑色素瘤上，包括削切 (shave) 與打洞 (punch) 在內的部分切片技術易有誤差，不過誤差程度是否落在可接受範圍內仍有爭議。8 不準確的切片取樣可能導致分期錯誤、後續廣泛切除邊界不足，以及漏判 SLNB 的適應症。數項研究評估了皮膚黑色素瘤的部分切片，發現其對預後並無影響。Molenkamp 等人回顧了他們 471 名黑色素瘤病人的經驗，結論認為切片方法以及切除時深部邊界 (deep margin) 是否有細胞，皆對存活率無不利影響。9 較近期，Mills 等人評估了 709 名黑色素瘤病人，其中 23% 接受打洞切片、34% 接受削切切片。部分切片技術導致 WLE 時有較多陽性邊界，但對疾病特異性存活率 (disease-specific survival) 無影響。10 同樣地，Mir 等人回顧了他們 479 名病人的經驗，發現部分切片技術使原發病灶橫切率 (transection rates) 顯著較高，不過對整體存活率 (overall survival) 無影響。11 Egnatios 等人回顧了 609 名黑色素瘤病人，其中 70% 接受削切或打洞切片、39% 在切片後有陽性邊界、10% 在 WLE 後腫瘤升期，不過在多變數分析中，這些因素皆未影響整體存活率。12 此外，並無證據顯示部分切片可能導致前哨淋巴結 (sentinel lymph node, SLN) 微轉移 (micrometastases) 或局部區域與遠端復發增加。13
採用削切式切片時，有可能橫切病灶基部的風險，且約有 20% 的病灶在手術時會有陽性深部邊界。6 Kaiser 等人回顧了 853 名接受削切式切片的皮膚黑色素瘤病人，發現此技術在 12.5% 的病人中低估病灶深度達超過一毫米 (over a millimeter)，其中 4.7% 在初始 WLE 後需要進一步手術。14 在 Zager 等人對 600 名病人的另一項回顧中，誤差範圍較低；只有 3% 的病灶在 WLE 時升期、2% 需要額外的 WLE、1% 需要 SLNB。8 Mir 等人回顧了 240 個病例，其中 128 例接受削切式切片。在這些病例中，22% 有陽性深部邊界，比例顯著高於打洞或切除技術。11 此點在 Stell 等人對 240 個病例的回顧中得到印證，他們在削切式切片亦有 22% 的深部陽性邊界率。6 因此，多數為黑色素瘤執行削切式切片的皮膚科醫師傾向取較深且較寬的檢體（杓狀削切，scoop shave），而此傾向很可能解釋了各研究間深部陽性邊界差異甚大的原因。美國皮膚科學會 (American Academy of Dermatology) 的共識聲明建議採用切除式切片，但將深層杓狀削切納入為一種切除技術。因此，若執行削切式切片，其寬度與深度應足以涵蓋腫瘤的完整範圍。
打洞切片 (punch biopsy) 在適當情況下可為實用的技術，雖然此法常會留下陽性周邊邊界 (peripheral margin)，但對於測量侵犯深度 (depth of invasion) 是有效的。切片應取自最隆起或色素最深的區域，此處推定對應病灶最深的部分，不過此判斷易有誤差。若病灶有顯著的臨床異質性，可取多個打洞檢體，並著重於演變中的區域。Hieken 等人回顧了他們 332 名皮膚黑色素瘤病人的經驗，發現 8% 的病人 T 分期 (T-stage) 改變，其中 59% 接受打洞切片，而打洞切片病人中有 18% 的治療建議改變。15 Ng 等人回顧了 2,470 件黑色素瘤切片，包括切除、削切與打洞檢體。他們發現偽陰性誤診率為 3.4%，多數源自部分切片技術（打洞 OR 16.6，p < 0.001；削切 OR 2.6，p = 0.02；相對於切除）。部分切片亦與顯微分期誤差增加有關（打洞 34%，OR 5.1，p < 0.001；削切 19%，OR 2.3，p < 0.001；相對於切除）。誤診與不準確的顯微分期導致 37 例（1.5%）不良結果，皆與原發疾病的持續或進展有關。一般科醫師 (General practitioners) 以部分切片技術誤診的機率比皮膚科醫師高出六倍。肢端小痣型 (acral lentiginous)、促結締組織增生型 (desmoplastic) 與母斑樣 (nevoid) 黑色素瘤最常受到不準確診斷與分期的影響。16 對於打洞切片後的病人進行廣泛切除時，應考量陽性周邊邊界的高機率，以及最終病理約 10% 至 20% 的腫瘤升期可能。黑色素瘤切片技術的摘要列於 Table 46-2。
表 46-2：黑色素瘤切片技術 (Melanoma Biopsy Techniques)。