二期癒合 (Second intention healing)
- 基本概念：二期癒合 (second intention) 是頭皮傷口處理最簡單的方式，須了解其相對與偶為絕對的適應症與禁忌症 (Table 44-3)。
- 第一步為病人衛教 (patient education)：若病人傾向讓傷口二期癒合且無禁忌症，即為極佳選擇。
適合二期癒合的情境
- 頭皮因先前手術／外傷而瘢痕化或完全無彈性。
- 鄰近用於一期縫合 (primary closure) 的組織因嚴重日光損傷 (severe actinic damage)、其他皮膚癌或發炎狀況（如糜爛性膿皰性皮膚病 erosive pustular dermatosis）而無法接受。
- 偏好減少手術的情況，如失智 (dementia) 躁動病人，預期會自行移除敷料、抓挖或破壞傷口。
- 任何宜延後一期縫合，或手術當下無法決定是否一期縫合時，優先採二期癒合。
相對禁忌症
- 一期縫合在技術上簡單且能縮短癒合時間者。
- 已知血栓形成傾向 (thrombophilia) 或使用抗凝血劑 (anticoagulants) 者，閉合傷口可降低術後出血機會。
- 已知頭皮傷口癒合極度緩慢傾向者。
- 病人社會支持不足、無法長期妥善照護傷口時，二期癒合不切實際。
- 接受化療 (chemotherapy)、嗜中性球低下 (neutropenic) 或傷口癒合受損者不建議。
傷口照護與輔助技術
- 典型傷口照護：每日換藥與極輕柔清潔傷口 (Table 44-4)；基本敷料為塗藥膏的傷口基底上覆蓋不沾黏敷料，並以膠帶固定。
- 每日換藥須小心避免傷及由邊緣長入的新生上皮 (epithelium)；以自來水 (tap water) 輕柔清潔，每日淋浴者可於淋浴中清潔。
- 數週後正常癒合傷口可改為每兩日換藥；傷口較不滲膿後（一般 2 至 3 週後）可改用水膠敷料 (hydrocolloid dressings)，最長可留置 7 天，最適用於禿頭頭皮，須能連續貼附至少三天。
- 有時以局部抗生素藥膏如 mupirocin 治療；超過 1 個月的長期傷口可加用預防性抗念珠菌藥膏 (anticandidal ointment) 以降低酵母菌過度增生風險。
縮小傷口（部分閉合）
- 最簡單的輔助技術是以縫線縮小缺損 (Fig. 44-3)；若無法將傷口直徑縮小 50% 以上，部分閉合的效益即下降。
- 埋藏式水平褥式縫合 (buried horizontal mattress sutures) 橫越傷口 (Fig. 44-4)；頭皮真皮抗張強度不一、偶呈萎縮，密布毛髮的真皮較難承受高張力縫合。
- 縫合順序影響成敗 (Fig. 44-5)：從傷口一端起、沿傷口縫至另一端，可用拉鍊效應 (zipper-like effect) 達更佳對合。
- 滑輪或雙線技術 (pulley or double suture)，如機械優勢縫合技術（四針水平褥式、縫線於中央互鎖，Fig. 44-6），提供滑輪般 2:1 機械優勢，利於組織移動。
- 荷包縫合 (purse-string suture, Fig. 44-7)：所有縫線置妥後將傷口緣向心拉攏，但無機械優勢；亦有吉他弦縫合 (guitar-string suture) 等其他技術。
表皮／真皮替代物 (skin substitutes)
- 可用於已部分縫合或未閉合傷口，提供傷口基底覆蓋，誘導更快肉芽生長與癒合；附帶益處包括改善止血、控制滲液、減輕照護負擔、保護傷口基底。
- 表皮替代物（最常為豬異種移植 porcine xenografts 或培養表皮自體移植 cultured epithelial autografts）誘導並強化肉芽組織 (Fig. 44-8)：修剪至缺損大小，較大傷口可拼貼多片；部分縫合者可塞於縫線下；置不沾黏紗布於藥膏上並加壓包 (bolster dressing)，1 週後移除加壓包改每日至每兩日換藥；異種移植可於 3 至 4 週清創，續行標準封閉式傷口照護，或考慮延遲全層皮膚移植 (delayed FTSG)。
- 真皮替代物：可置入傷口，以縫線或敷料固定至多一週，之後行標準封閉式照護；與異種移植不同，真皮替代物會併入傷口，不需清創。
- 真皮替代物亦利於極深傷口，用以取代全層皮膚並改善癒後瘢痕品質；部分為雙層（深層牛膠原 bovine collagen 與葡萄胺聚醣 glycosaminoglycan 真皮層 + 上覆矽膠片，約 3 週移除）；但價格昂貴且依賴足夠血管基底。
深及骨面的缺損
- 缺損深達骨、骨膜 (periosteum) 已不存在者，不易形成肉芽組織。
- 確認無法形成肉芽時，可用骨鑿與槌 (bone chisel and mallet) 謹慎鑿除骨外板 (outer table)，暴露來自骨的血供以促進肉芽形成；通常移除不到一毫米 (Less than 1 mm) 的外板，見點狀出血即達標 (Fig. 44-9)。
- 鑿除區立即覆蓋藥膏並行標準封閉式照護；亦可改用每 7 天更換的水膠敷料，於癒合慢、乾燥傷口中肉芽生長更快、更旺盛；數週內可見肉芽芽，最終形成血管基底，再以延遲移植或自然邊緣再上皮化重建表面。
- 空氣栓塞 (air embolism) 警示：近期有鑿骨外板後發生空氣栓塞的報告；若須鑿除，應採平躺或反向 Trendelenburg 姿勢 (reverse Trendelenburg position)，並立即以藥膏與敷料完全封閉傷口。反向 Trendelenburg 姿勢可降低鑿面負壓形成、減少空氣被吸入血管系統；立即封閉可封住血管通道。此技術須審慎考量這些潛在嚴重併發症後再施行。
圖 44-6：機械優勢縫合技術示意圖——四針埋藏式水平褥式縫合搭配中央互鎖縫線，形成動態滑輪系統，提供 2:1 機械優勢。
圖 44-7：(A) 痣樣皮脂腺痣 (nevus sebaceous) 內基底細胞癌切除前。(B) 腫瘤切除後。(C) 以荷包縫合技術大幅縮小缺損。
圖 44-9：(A) 多次復發的基底細胞癌術前。(B) Mohs 切除後須一併移除骨膜及一層骨；裸露骨面已鑿至點狀出血。(C) 術後六週，暴露骨面長出極佳的早期肉芽。(D) 術後三個月，暴露骨面完全被肉芽覆蓋，傷口最終完全以二期癒合。
表 44-3：選擇二期傷口癒合的演算法。
表 44-4：三步驟標準封閉式傷口照護。