次級癒合 (Second intention healing)
次級癒合 (Second intention healing)
處理頭皮 (scalp) 傷口最簡單的方式即是以次級癒合 (second intention) 進行傷口閉合。因此，了解選擇此選項的相對與偶爾為絕對的適應症與禁忌症 (indications and contraindications) 至關重要 (Table 44-3)。
選擇次級癒合傷口處理的第一步是病人衛教 (patient education) (Fig. 44-2)。若病人表示偏好讓傷口以次級癒合方式癒合，且無禁忌症，則此選項是極佳的選擇。當頭皮因先前手術或外傷而結疤，或完全缺乏彈性時，亦應考慮次級癒合。當原本可用於初級閉合 (primary closure) 的鄰近組織，因嚴重日光性損傷 (actinic damage)、其他皮膚癌 (skin cancers)，或發炎性疾病如侵蝕性膿皰性皮膚病 (erosive pustular dermatosis) 而受到不可接受的損害時，次級癒合便成為更具吸引力的選項。
另有一些情況有利於採取較少的手術，例如有失智症 (dementia) 的好鬥病人，預期或已知會拆除繃帶並摳抓或破壞傷口。若基於任何原因，延遲初級閉合對病人最為有利，或若在手術當下無法做出進行初級閉合的決定，則以次級癒合為佳。
次級癒合的相對禁忌症包括：若初級閉合在技術上相當簡單且可縮短癒合時間的情況。對於已知患有血栓形成傾向 (thrombophilia) 或正在使用抗凝血劑 (anticoagulants) 的病人，閉合傷口可能較為理想，以降低術後出血的機會。某些已知頭皮傷口癒合會極度延長的病人，亦應考慮初級閉合。次級癒合對病人而言通常較為費力，且若其社會支持狀況不利於長時間進行適當的傷口照護，次級
癒合可能不切實際。同樣地，當病人正接受化學治療 (chemotherapy)、處於嗜中性球低下 (neutropenic)，或傷口癒合能力受損時，此方式並不建議。因此，仔細考量病人的健康、社會狀況及其他獨特的細節，可能有助於決定是否採用次級癒合的傷口處理方式。
次級癒合與輔助強化技術 (Second intention healing and ancillary augmentation techniques)
一旦決定讓傷口以次級癒合方式癒合，優化傷口照護便至關重要。或許需依病人健康狀況與傷口性質的細節來調整常規傷口照護，不過典型的傷口照護包含每日更換繃帶以及非常輕柔地清潔傷口 (Table 44-4)。基本繃帶為覆蓋於塗有藥膏之傷口底部上方的不沾黏敷料 (nonstick dressing)，並盡可能以黏性膠帶固定。
每日更換繃帶須謹慎進行，以避免傷及自邊緣向內生長的新形成上皮 (epithelium)。同樣地，傷口本身須以自來水 (tap water) 輕柔清潔。若病人每日淋浴，可方便地
於淋浴時進行清潔。數週後，在正常癒合的傷口中，每隔一天更換繃帶或許可行，甚至因減少對再生上皮的偶發性創傷而有益。同樣地，一旦傷口的化膿性減少（一般在 2 to 3 weeks 後），可改以親水膠體敷料 (hydrocolloid dressings) 取代每日更換敷料。這些繃帶可保留長達 7 天，且最適合用於禿頭的頭皮。它們僅應在能持續貼附於傷口至少連續三天的情況下使用。
頭皮傷口有時以局部抗生素藥膏 (topical antibiotic ointments) 治療，例如 mupirocin。對於長期存在的傷口（持續超過 1 個月），可加用預防性抗念珠菌藥膏 (anticandidal ointment) 以降低酵母菌過度增生的風險。
有一些輔助技術可用於強化並縮短次級癒合過程。這些包括以部分閉合縮小傷口的尺寸，以及以可能增強並刺激癒合的皮膚替代物 (skin substitutes) 覆蓋或填充傷口。
最簡單的傷口強化技術是以縫線縮小缺損的尺寸 (Fig. 44-3)。若傷口直徑無法縮小 50% 或以上，則部分閉合的效益程度便會降低。
部分閉合可透過數種方式達成。第一種是橫跨傷口置放埋藏式水平褥式縫合 (buried horizontal mattress sutures) (Fig. 44-4)。頭皮真皮 (dermis) 的抗張強度 (tensile strength) 不一，偶爾相當萎縮。覆蓋濃密毛髮的真皮通常也較難承受高張力的縫線置放。縫線置放的順序可能影響閉合的成功率 (Fig. 44-5)。將第一條縫線置於傷口的一端，並沿傷口往另一端依序操作，可利用拉鏈般 (zipper-like) 的效應使傷口獲得更大程度的對合。
另一種傷口對合技術涉及使用滑輪式或雙重縫線技術 (pulley or double suture technique)。此方式有數種變化形式，包括採用一系列四條水平褥式縫合、縫線材料在中央形成環圈的
機械增益縫合技術 (mechanically advantaged suturing technique) (Fig. 44-6)，但所有變化形式都賦予如滑輪般的機械優勢，最終可達成更佳的組織移動。
另一個有助於縮小頭皮傷口整體尺寸的技術是荷包縫合 (pursestring suture) (Fig. 44-7)。一旦所有縫線置放完成，傷口邊緣便被向心地 (centripetally) 拉攏在一起，惟此並無機械優勢。其他各種技術，例如吉他弦縫合技術 (guitar-string suture technique)，亦可運用。
另一種強化次級癒合傷口照護的方式是使用表皮或真皮替代物 (epidermal or dermal substitutes)。它們可用於以前述某種縫合技術部分閉合的傷口，或獨立於任何先前的傷口閉合而使用。這些皮膚替代物有效地為傷口底部提供覆蓋，並可能誘導更快速的肉芽組織形成 (granulation) 與癒合。這些產品的次要益處包括改善術後止血 (hemostasis) 與滲液控制、減輕病人傷口照護的負擔，以及對傷口底部提供某種程度的保護，使其免受外部因素影響。
表皮替代物 (epidermal substitutes)，最典型者為豬源異種移植物 (porcine xenografts) 或培養的表皮自體移植物 (cultured epithelial autografts)，其功能在於誘導並增強肉芽組織 (granulation tissue) 的形成 (Fig. 44-8)。異種移植物 (xenograft) 的置放在技術上相當簡單，僅需將其修剪至缺損的大小，或在較大傷口中以拼布般 (patch-work) 的方式於傷口底部置放多片異種移植物。在部分閉合的傷口中，異種移植物可插入縫線之下。此後，於藥膏上方放置不沾黏紗布 (nonstick gauze)，並施以加壓敷料 (bolster dressing)。在 1 週後移除加壓敷料，接著以標準封閉式傷口照護 (standard occlusive wound care) 開始每日至每隔一天更換繃帶。異種移植物可於 3 to 4 weeks 內清創 (debrided)，並持續標準封閉式傷口照護直至癒合；或者，可考慮延遲性全層皮膚移植 (delayed FTSG)。
真皮替代物 (dermal substitutes) 亦可置入傷口中，並可以縫線或覆蓋敷料固定長達一週。此後可開始標準封閉式傷口照護。與異種移植物不同，預期真皮皮膚替代物會被併入 (incorporated) 傷口中，因此不需清創。
真皮皮膚替代物 (dermal skin substitutes) 對於非常深的傷口亦可能有益。這些產品一般用於替代全層 (full-thickness) 的皮膚，並改善癒合後疤痕的品質。它們被留置於傷口中，於癒合過程中被併入。某些為雙層結構，具有深層的牛膠原蛋白 (bovine collagen) 與胺基葡聚醣 (glycosaminoglycan) 真皮層，以及上覆的矽膠片 (silicone sheet)，後者須在約 3 週時移除。這可以是大幅加速癒合的一種優雅方式。然而這些產品可能價格昂貴，且仰賴足夠的血管性底部。2
延伸至骨骼、骨膜 (periosteum) 已不存在的缺損，可能無法輕易形成肉芽組織。當確認無法形成肉芽組織時，謹慎地以骨鑿 (bone chisel) 與槌子 (mallet) 鑿削骨骼外板 (outer table)，可能有效暴露源自骨骼的血液供應，並促進肉芽組織的形成。部分移除外板後，可觀察到點狀出血 (pinpoint bleeding)，代表已達成目標。通常移除的外板厚度小於 1 mm (Fig.
44-9)。隨後立即以藥膏覆蓋鑿削區域，並以標準封閉式傷口照護加以封閉。對於這類傷口，標準封閉式傷口照護的替代方案是使用每 7 天更換一次的親水膠體敷料。在癒合緩慢、乾燥的傷口中，使用這類敷料時，肉芽組織的形成往往較為快速且旺盛。預期在數週內會出現肉芽組織的芽狀突起 (buds)，並持續增生，最終形成可供再表面化的血管性底部，屆時可採延遲性移植 (delayed graft) 或自然透過邊緣再上皮化 (marginal reepithelialization) 進行修復。
近期關於鑿削骨骼外板後發生空氣栓塞 (air embolism) 的報告，凸顯了此手術所需的謹慎。若認為有鑿削外板的必要，應在病人採平躺或反式 Trendelenburg 姿勢 (reverse Trendelenburg position) 下進行，且傷口應立即以藥膏與繃帶完全封閉。反式 Trendelenburg 姿勢可降低鑿削表面形成負壓的機會，負壓可能將空氣吸入血管系統而形成空氣栓子 (air emboli)。同樣地，立即封閉有助於封住血管
通道，並降低此併發症的機會。儘管如此，若未充分考量這些可能嚴重的併發症，不應使用此技術。
圖 44-2：(A) 術前頭皮黑色素瘤 (melanoma)。(B) Mohs 術後缺損。病人表達強烈偏好讓傷口以次級癒合 (second intention) 方式癒合。(C) 部分閉合使面積縮小 >50%。傷口以明膠海綿 (gel foam) 填塞。(D) 長期追蹤結果可接受。
圖 44-3：(A) 頭頂部 (vertex) 頭皮的大型黑色素瘤 (melanoma)。(B) Mohs 手術後 7.5-cm 缺損。(C) 結合機械增益縫合技術 (mechanically advantaged suture technique) 與真皮水平褥式縫合，使傷口縮小超過 50%。(D) 術後 2 個月的癒合傷口。
圖 44-4：(A) Mohs 切除鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma) 後的大型缺損。(B) 以埋藏式水平褥式縫合 (buried horizontal mattress sutures) 部分閉合缺損並大幅縮小殘餘傷口。所形成的傷口任其以次級癒合方式癒合。傷口以明膠海綿 (gel foam) 填塞。
圖 44-5：為使技術操作更簡便的縫線置放順序。
圖 44-6：機械增益縫合技術 (mechanically advantaged suture technique) 示意圖，包含四個埋藏式水平褥式縫合的針距，加上一條中央互鎖縫線，構成動態滑輪系統 (dynamic pulley system)。此滑輪提供 2:1 的機械優勢。
圖 44-7：(A) 術前切除起源於皮脂腺母斑 (nevus sebaceous) 內的基底細胞癌 (basal cell carcinoma)。(B) 腫瘤切除後。(C) 使用荷包縫合技術 (purse-string suture technique) 大幅縮小缺損。
圖 44-8：(A) 術前左顳部頭皮與顳部 (temporal scalp and temple) 的大型基底細胞癌 (basal cell carcinoma)。(B) Mohs 切除後缺損。後顳部頭皮傷口保留了一些毛囊 (follicles)。(C) 於整個傷口上以異種移植物 (xenografts) 初步覆蓋，以誘導傷口更快速地形成肉芽組織。(D) 術後三週，異種移植物清創後暴露出極佳的肉芽組織 (granulation tissue)。(續)
圖 44-9：(A) 術前多次復發的基底細胞癌 (basal cell carcinoma)。(B) Mohs 切除後，需以顯微手術 (micrographic surgery) 搭配脫鈣技術 (decalcification techniques) 移除骨膜 (periosteum) 及一層骨骼。骨骼裸露的部分已被鑿削至點狀出血 (pinpoint bleeding)。(C) 術後六週，自暴露的骨骼上出現極佳的早期肉芽組織。(D) 術後三個月，暴露的骨骼已完全被肉芽組織覆蓋。該傷口最終完全以次級癒合方式癒合。
表 44-3：選擇次級癒合傷口處理的演算流程 (Algorithm for Selecting Second Intention Wound Healing)。
表 44-4：三步驟標準封閉式傷口照護 (Three-Step Standard Occlusive Wound Care)。