解剖學 (Anatomy)
血供
- 前額血供豐富，來自內、外頸動脈系統 (internal and external carotid artery)。由內側至外側主要血管為：鼻背動脈 (dorsal nasal)、滑車上動脈 (supratrochlear)、眶上動脈 (supraorbital)、淺顳動脈 (superficial temporal arteries)。
- 滑車上與眶上動脈源自內頸動脈的眼動脈分支 (ophthalmic arterial branch)，分別經滑車上孔與眶上孔出顱，約在眉毛 (eyebrow) 高度上行，穿過眼輪匝肌 (orbicularis) 與額肌 (frontalis)，續行於淺層皮下組織。
- 廣泛的吻合 (anastomoses) 確保即使一或兩條滑車上／眶上分支受損，前額仍有穩固血供。
- 淺顳動脈 (superficial temporal artery) 為外頸動脈終末分支，供應顳部、外側前額、眉毛與頭皮；起自腮腺實質內，於耳屏 (tragus) 前方上行跨過顴骨；於顴弓 (zygomatic arch) 上方包入淺顳筋膜，分出頂支與額（前）支。
- 淺顳動脈額支行於淺筋膜內、皮下之下，術中易見；位於顏面神經顳支 (temporal branch of the facial nerve) 的淺面且與之平行，可作為此區安全潛行深度的粗略地標。
感覺神經
- 前額感覺神經源自三叉神經 (trigeminal nerve) 全部三大分支。內側的眶上與滑車上神經源自眼支 (V1)，出顱後迅速穿入肌肉，行於額肌上方至前額中部後上升至較淺的皮下層。
- 手術橫斷主要神經分支可致暫時或永久麻木，及／或術後顯著疼痛與殘留神經痛 (neuralgia)。故水平縫合 (horizontal closures) 應盡量在額肌上方潛行，尤其在下前額。
- 顴顳神經 (zygomaticotemporal nerve) 源自上頷支 (V2)，於顴弓上方約 2.5 cm 穿出顳筋膜，支配外側前額與顳部，與下頷神經 (V3) 的耳顳分支 (auriculotemporal branch) 交通。
- 耳顳神經支配上耳與外側顳部，於耳廓前方上行；意外橫斷可致殘留麻木或神經痛。
運動神經
- 顏面神經顳支 (temporal branch of the facial nerve) 負責額肌的運動支配；於顳部與外側眉毛手術時易受傷，需特別注意。
- 屍體解剖顯示：顳支在顴骨上方行於 SMAS 深面的無名筋膜 (innominate fascia) 內，續行至淺顳筋膜深面而略淺；抵達額肌後沿肌肉下表面行走，小分支淺穿。
- 從顴弓至外側眉毛間任何切口與潛行，皆須維持在筋膜淺面以免損傷神經。
圖 43-5：在顳頂筋膜 (temporoparietal fascia) 上方潛行可確保不損傷顏面神經顳支。
圖 43-6：顏面神經的走行。
表情肌與潛行平面
- 前額表情肌 (mimetic muscles) 含額肌、降眉間肌 (procerus)、皺眉肌 (corrugator supercilii) 及眼輪匝肌上部，經跨皮下的纖維隔與真皮交織以帶動表情。
- 額肌為橫跨整個前額的扁平大肌，起自頭皮上部、垂直纖維插入帽狀腱膜 (galea aponeurotica)，向下與降眉間肌、眼輪匝肌、皺眉肌交錯；收縮可抬眉並形成定義此區 RSTL 的水平皺褶。
- 雙側皺眉肌起自鼻上方內側眶緣，插入額肌與眉部真皮；與降眉間肌共同收縮使眉向內、向下。
- 前額有兩個潛行平面：
- 額肌深面（帽狀腱膜下 subgaleal，近顱骨膜上方）相對無血管、易進入且無出血，但即使廣泛潛行所得鬆弛度仍有限；橫向深切口可能損傷神經血管。
- 額肌淺面平面可避免橫斷較大血管與感覺神經束，同時容許大幅皮瓣活動，但需精細操作以維護易受損的覆蓋血管。
- 平面選擇取決於傷口大小、位置與神經血管結構及天然鬆弛組織儲備的關係。
顳部解剖
- 顳部解剖獨特：薄層皮下組織之下為顳頂筋膜 (temporoparietal fascia)，為厚 2–4 mm、富含血管、極具延展性的結締組織層，包覆並保護顳動脈分支與顏面神經顳支；一般應在此筋膜層淺面潛行以保全相關神經血管。
- 顳頂筋膜深面為帶疏鬆蜂窩組織的脂肪墊，提供相對無血管的平面供較深切除與掀起顳頂筋膜瓣 (temporoparietal fascial flap)。
- 更深為顳肌筋膜 (temporalis fascia)，覆蓋顳肌的堅韌纖維層；上部為單層、附於上顳線，下部分為兩層插入顴弓內外側；此筋膜相對強韌不動，可用於固定支撐由下方推進皮瓣的懸吊縫線。
- 最深為顳肌 (temporalis muscle)，扇形咀嚼肌，起自顳窩、行於顴弓深面、插入下頷骨喙突 (coronoid process)。
圖 43-7：(A) 概念圖示由淺至深臉部各層結構之關係；(B) 復發性隆突性皮膚纖維肉瘤 (dermatofibrosarcoma protuberans) Mohs 切除個案；(C) 術前 MRI 顯示腫瘤未穿透顳肌，故首階段取至深顳筋膜層；(D) 冷凍切片見微侵犯穿透深顳筋膜，需取含淺層顳肌的更深層以清除腫瘤。