解剖構造 (ANATOMY)
解剖構造 (ANATOMY)
局部解剖的應用知識有助於額部的有效重建。此區域由源自頸內動脈 (internal carotid artery) 與頸外動脈 (external carotid artery) 兩大系統的強健血管供應。由內側至外側，主要血管包括鼻背動脈 (dorsal nasal artery)、滑車上動脈 (supratrochlear artery)、眶上動脈 (supraorbital artery) 與顳淺動脈 (superficial temporal arteries)。滑車上動脈與眶上動脈來自頸內動脈的眼動脈 (ophthalmic artery) 分支，分別經由滑車上孔 (supratrochlear foramen) 與眶上孔 (supraorbital foramen) 離開顱骨。這些動脈約在眉部高度上行，穿過眼輪匝肌 (orbicularis) 與額肌 (frontalis muscle)，並在淺層皮下組織中繼續向上延伸。4 即使滑車上分支與眶上分支其中之一或兩者皆受損，廣泛的吻合 (anastomoses) 仍確保額部血管獲得強健的供應。5 在外側，顳淺動脈 (superficial temporal artery)——頸外動脈的終末分支——除供應頭皮外，亦供應顳部、外側額部與眉部。此血管起源於腮腺 (parotid gland) 實質內，上行並在耳屏 (tragus) 前方跨越顴骨 (zygoma)。顳淺動脈在顴弓上方被包覆於顳淺筋膜 (superficial temporal fascia) 中，隨後發出頂支 (parietal branch) 與額（前）支 (frontal (anterior) branch) (Fig. 43-4)。顳淺動脈的額支在淺筋膜中緊貼皮下組織下方走行，術中易於辨識。它位於面神經 (facial nerve) 顳支的淺層且與之平行，因此可作為一個粗略的地標，界定在此區域可安全進行潛行分離 (undermining) 的深度。2
額部區域的感覺神經來自三叉神經 (trigeminal nerve) 的全部三大分支。在內側，眶上神經 (supraorbital nerve) 與滑車上神經 (supratrochlear nerve) 來自眼支 (ophthalmic branch, V1)。這些神經離開顱腔後迅速穿入肌肉，緊貼額肌上方走行，直至抵達額部中段，於該處上行至更淺的皮下層。主要神經分支的手術橫斷可能導致暫時性或永久性的麻木，及／或顯著的術後疼痛與持久的神經痛 (neuralgia)。因此，水平關閉應盡可能在額肌上方進行潛行分離，尤其是在額部下方。較外側處，顴顳神經 (zygomaticotemporal nerve)——來自顳神經的上頜支 (maxillary branch, V2)——離開其孔道後，在顴弓上方約 2.5 cm 處穿過顳筋膜 (temporal fascia)。此細小神經協助支配外側額部與顳部的感覺，並在該處與下頜神經 (mandibular nerve, V3) 的耳顳支 (auriculotemporal branch) 相交通。後者支配上耳與外側顳部，緊貼耳廓 (auricle) 前方上行。耳顳神經 (auriculotemporal nerve) 意外橫斷可能導致持久的麻木或神經痛。2
面神經顳支 (temporal branch of the facial nerve) 負責額肌 (frontalis muscle) 的運動支配。此神經在涉及顳部與外側眉部的手術中易受損傷，因此術中需特別留意。屍體解剖已證實顳神經 (temporal nerve) 在顴骨上方、緊貼 SMAS 深層的無名筋膜 (innominate fascia) 內上行，隨後在顳淺筋膜 (superficial temporal fascia) 深層稍微更淺層處繼續走行。6 抵達額肌後，它沿肌肉下表面走行，較小的分支則向淺層穿入。從顴弓到外側眉部任何位置的切口與潛行分離都必須維持在筋膜淺層，以確保神經不受損傷 (Figs. 43-5 and 43-6)。
額部的表情肌 (mimetic muscles) 包括額肌 (frontalis)、降眉間肌 (procerus)、皺眉肌 (corrugator supercilii)，以及眼輪匝肌 (orbicularis oculi) 的上部。這些肌肉透過橫跨皮下組織的纖維隔 (fibrous septae) 與其上方的真皮交織，從而使臉部產生動態表情。額肌是一塊橫越整個額部的大型扁平肌肉。它起源於頭皮上部，其垂直走向的纖維直接附著於帽狀腱膜 (galea aponeurotica)，並向下延伸與降眉間肌、眼輪匝肌與皺眉肌交錯。額肌收縮會抬升眉部，並誘發界定此區域 RSTLs 的皮膚水平皺褶。成對的皺眉肌起源於鼻部上方緊鄰的內側眶緣，並與其上方眉部的真皮一同附著於額肌。其與降眉間肌共同收縮會將眉毛向內側與下方牽引。眼輪匝肌位於眉部下方、皺眉肌深層，協助閉眼。
額部基本上有兩個潛在的潛行分離平面 (undermining planes)，依其與表情肌的關係界定。一個相對無血管的平面存在於額肌深層、緊貼顱骨膜 (pericranium) 上方。此帽狀腱膜下 (subgaleal) 平面雖容易進入且不出血，但即使廣泛潛行分離，所能獲得的鬆弛度仍有限。再者，到此深度的水平定向切口可能損傷神經血管構造。相對地，在額肌淺層的平面進行潛行分離可避免橫斷較大的血管與感覺神經束，同時容許大幅度的皮瓣移動。然而，此平面的手術技術必須一絲不苟，以維持其上方相對脆弱的血管。最終，最適當潛行分離平面的選擇取決於傷口的大小與位置，及其與神經血管構造與原生組織鬆弛度儲備之間的關係。
顳部的解剖構造相當獨特，對重建手術有重要意涵。在通常為一薄層皮下組織下方的是顳頂筋膜 (temporoparietal fascia)，這是一層高度柔韌、厚度 2–4 mm、血供豐富的結締組織，包覆並保護顳動脈分支與面神經顳支。一般而言，潛行分離應在此筋膜層的緊鄰淺層進行，以保留其相關的神經血管構造。顳頂筋膜深層是一個帶有疏鬆蜂窩組織 (loose areolar tissue) 的脂肪墊 (fat pad)，它為較深層的切除以及掀起顳頂筋膜瓣 (temporoparietal fascial flap) 提供了一個相對無血管的平面 (Fig. 43-7)。7 更深處則為顳肌筋膜 (temporalis fascia)，這是覆蓋顳肌 (temporalis muscle) 的堅韌纖維層。在上方，顳肌筋膜由單一層組成，附著於上顳線 (superior temporal line)。在下方，它分為兩層，附著於顴弓的內側與外側。顳肌筋膜相對強韌且不易移動，因此可用於固定支撐由下方推進之皮瓣的懸吊縫線 (suspension sutures)。最後，顳肌位於顳肌筋膜的緊鄰深層。顳肌是一塊寬大、扇形的咀嚼肌，起源於顳窩 (temporal fossa)，並穿經顴弓深層，附著於下頜骨的喙突 (coronoid process)。
圖 43-4：額部的層次，冠狀視圖 (coronal view)。(經 Mayo Foundation for Medical Education and Research 授權使用。保留所有權利。)
圖 43-5：在顳頂筋膜 (temporoparietal fascia) 上方進行潛行分離可確保面神經顳支 (temporal branch of the facial nerve) 不受損傷。
圖 43-6：面神經 (facial nerve) 的走行。
圖 43-7：(A) 概念性插圖，展示臉部各層次由淺至深的構造關係。(B) 此病人因復發性隆突性皮膚纖維肉瘤 (recurrent dermatofibrosarcoma protuberans) 前來接受 Mohs 切除，需於下方切除腫瘤主體並一併切除鄰近的中厚皮膚移植 (split-thickness skin graft)。(C) 術前 MRI 顯示腫瘤並未穿透顳肌 (temporalis muscle)，因此第一階段取至深顳筋膜 (deep temporal fascia) 的層面，惟先前移植疤痕於上方黏附肌肉處除外。(D) 冷凍切片 (frozen sections) 顯示微浸潤性病灶 (microinvasive disease) 穿透深顳筋膜。需切除包含顳肌淺層部分在內的更深一層以清除腫瘤，於前方暴露顳肌的顱骨膜起點、中央暴露肌肉本身、下方暴露深顳脂肪墊 (deep temporal fat pad)。(經 Mayo Foundation for Medical Education and Research 授權使用。保留所有權利。)