皮瓣 (Flaps)
推進皮瓣 (Advancement Flaps)
- 仰賴隨機型血供 (random-pattern blood supply)，適用於本可梭形閉合、但其中一個站立錐 (standing cone) 落在不利位置的傷口。
- 維持與梭形閉合相同的單一張力向量，但將不理想的站立錐移到較有利的位置；與旋轉皮瓣不同，推進皮瓣不產生次發缺損。
- 頰部最常見適應症：第一區眶下傷口、第二區大型耳前傷口。
- 第一區（內側眶下／鼻顏面溝）：自傷口下方切除站立錐；自傷口上側向顳部做水平切口，將上方站立錐側移至魚尾紋或以「對半法則 (rule of halves)」縫除；理想上水平切口隱於頰部與下瞼前部的次單位交界線。皮瓣由外向內掀起推進。顴韌帶 (zygomatic ligament) 可限制內側推進，過度牽拉可能在眶緣產生意外次發缺損，故純推進皮瓣僅適用於小缺損；必要時可將外側切口弧形延伸至顳部與耳前以轉為旋轉皮瓣，避免外翻 (ectropion)。
- 第二區耳前（原文記為 zone 3 區域，實指耳前下頰部）：若水平梭形可行但耳軟骨阻擋後方站立錐，可設計將下頰與頸部皮膚向上滑移的推進皮瓣；自缺損前側切除水平／切線方向站立錐，自外側傷口向頸部做垂直切口，將後方站立錐下移塞入耳垂下方；理想上垂直切口藏於耳前皺褶。皮瓣由下向上掀起推進。完整討論見第 21 章。
旋轉皮瓣 (Rotation Flaps)
- 隨機型血供，將張力分散至多個向量以減少原發缺損的變形；標誌為用以動員周圍皮膚的弧形切口 (arciform incision)。旋入原發缺損會沿弧形切口產生次發缺損，弧度越大次發缺損越大。
- 頸顏面旋轉皮瓣 (cervicofacial rotation flap)：用於閉合第一區前頰較大缺損。自缺損下緣切除站立錐，自外側缺損向顳部做弧形切口；切口務必延伸至外眥角 (lateral canthal angle) 上方，以增加皮瓣高度、防止下瞼前部緣的次發缺損。可視大小／張力沿鬢角、耳前皺褶、頸部向後延伸。
- 需銳性剝離以鬆解顴韌帶並動員皮瓣，向內側旋入缺損；主張力向量需平行於下瞼緣。即使廣泛剝離仍可能張力過大，可用皮瓣回切 (backcut) 加或不加 Z 成形術 (z-plasty) 協助閉合。
- 眶下次發缺損仍可能威脅外翻：可結合旋轉與上內側推進；若預期需上內側推進，最好待皮瓣定位後再切除下方站立錐。將皮瓣底面固定 (tack) 至眶下緣有助將張力轉移至不動的骨；請病人睜眼、張口、向上看是評估下瞼位置最有效的方法。
- 設定皮瓣於原發缺損後再閉合弧形切口的次發缺損，一般將皮瓣邊緣向顳部或向耳的上外側拉提；必要時將底面固定至顴韌帶或外側眶緣以轉移張力離開眼瞼。若旋轉弧度大，次發缺損可能無法直接閉合，需二次癒合 (second intention healing) 或皮膚移植。
- 下方為基的旋轉皮瓣 (inferiorly based rotation flap)：當鼻唇溝或下頜垂肉有充裕皮膚儲庫時偶可採用，最適合水平徑最大的第一區缺損。向顳部切除站立錐，自原發傷口內側沿鼻顏面溝與鼻唇溝向下做弧形切口，皮瓣由下向上掀起旋轉。須謹慎使用：原發缺損垂直張力向量有高外翻風險，且大型次發缺損直接閉合可將鼻牽向側方；幾乎總需將皮瓣前緣固定至眶下緣骨頭以減少眼瞼張力。完整討論見第 22 章。
V-Y 島狀帶蒂皮瓣 (V-Y Island Pedicle Flaps)
- 重建頰部中至大型缺損的常用選項。與其他滑動皮瓣（推進、旋轉）有兩點不同：其全部血供來自皮瓣底面（真皮沿整個周邊切開）；不僅被拉向缺損，亦因次發缺損閉合而被推向原發缺損。
- 第一、三區最常採用；此處皮下淺層脂肪墊高度活動，通常使皮瓣推進距離大於第二區。
- 傳統 V-Y 島狀帶蒂皮瓣為下方為基的三角形設計；皮瓣肢起於缺損內、外側尾緣向下頜延伸。第二區 V-Y 皮瓣切口延伸過下頜進入下頜垂肉與頸部時最具活動性。皮瓣肢交會處應做出 ≤30 度的夾角。
- 皮瓣環周切至淺層肌肉腱膜系統 (SMAS) 層，周邊於此層剝離；保留中央 30% 至 50% 的皮下組織作為蒂，皮瓣藉此向上內側「搖」進。止血後縫合定位；第一區可將皮瓣前緣固定至眶下緣以降低外翻風險。
- 傳統設計的限制：筋膜附著限制向上推進並可能造成不理想的針墊效應 (pincushioning)；前緣水平疤痕常明顯；可能無法延展覆蓋高大缺損。廣泛剝離周邊皮膚有助減少三角皮瓣的活門效應 (trapdoor effect)。
- 變化型：新月形 (crescentic) 修改處理水平疤痕（前緣起於頭側與尾側緣、沿鬆弛皮膚張力線彎曲，向上內側移動時縫合對齊美容交界線）；「小精靈 (pac-man)」修改藉旋轉前緣至遠端缺損以增加長度，最終疤痕為梭形、中央有兩臂交會線，若擔心血管受損可日後再移除中點冗錐。完整討論見第 25 章。
轉位皮瓣 (Transposition Flaps)
- 藉由將關鍵張力轉移至鄰近組織儲庫並重新導向至較有利向量，避免原發缺損變形。頰部尤適用於第一、三區大型缺損，當線性閉合或滑動皮瓣的原發缺損張力會使口、鼻或眼瞼變形時。
- 與最大張力在原發缺損的滑動皮瓣相反，轉位皮瓣將最大張力轉移至最終供區（菱形皮瓣的次發缺損、雙葉皮瓣的三發缺損、三葉皮瓣的四發缺損），使皮瓣能以最小張力旋入原發缺損。上頰缺損招募下半頰較鬆皮膚；下頰缺損招募頸部鬆弛皮膚。
- 菱形轉位皮瓣 (rhombic transposition flaps)：許多頰部缺損的主力皮瓣。皮瓣自缺損中線向所需儲庫延伸，開放肢通常指向下頜垂肉或頸部。經典菱形皮瓣頂角為 60 度，但延長皮瓣造出更銳的頂角可協助閉合並避免供區站立錐畸形。
- 為避免原發缺損的次發運動，皮瓣應與原發缺損面積相近並垂直延伸。第一關鍵縫線閉合次發缺損、承受最大張力；第二關鍵縫線將皮瓣置入原發缺損、決定其旋轉弧度與站立錐位置。
- 旋轉弧度增加時，樞軸約束 (pivotal restraint) 有效縮短皮瓣，使遠端邊緣較難到達缺損，且站立錐畸形可能侵入皮瓣蒂；宜設定皮瓣使站立錐不窄化蒂，常待皮瓣定位於理想位置後再移除站立錐。
圖 42-19：(A) 為內側顴部缺損設計旋轉皮瓣；注意切口線延伸至外眥角上方以防下瞼前部緣的次發缺損。(B) 術中照展示弧形切口與剝離範圍。(C) 術後即時外觀。
圖 42-22：(A) 為此眶下頰部缺損設計傳統 V-Y 島狀帶蒂推進皮瓣。(B) 皮瓣前緣已固定至眶下緣以避免向下牽拉眼瞼。(C) 眼瞼位置完整，大部分疤痕藏於美容次單位交界線。
圖 42-25：(A) 設計菱形皮瓣重建此下頰缺損；注意皮瓣開放肢指向頸部組織儲庫。(B) 術後即時與 (C) 追蹤時外觀。