皮瓣 (Flaps)
皮瓣 (Flaps)
推進皮瓣 (Advancement flaps) 推進皮瓣 (advancement flaps) 依賴隨機型血液供應 (random-pattern blood supply)，適用於原本可以梭形閉合 (fusiform closure) 處理、但其中一個站立錐形 (standing cone) 落在不利位置的傷口。推進皮瓣維持與梭形閉合相同單一向量上的張力，但將不理想的站立錐形移位至較有利的位置。相較於旋轉皮瓣 (rotation flaps)，推進皮瓣不會製造次發缺損 (secondary defects)。第 1 區 (zone 1) 的眶下傷口與第 2 區 (zone 2) 的大型耳前傷口，是臉頰推進皮瓣最常見的適應症。
第 1 區內側眶下臉頰 (medial infraorbital cheek) 與鼻顏面溝 (nasofacial sulcus) 的傷口，常需要推進皮瓣以使上方站立錐形偏離下眼瞼緣 (lower eyelid margin) (Fig. 42-17)。從傷口下側切除一個站立錐形。從傷口上側向顳部 (temple) 外側做一水平切口，並將上方站立錐形向外側朝魚尾紋 (crow’s feet) 移動，或運用減半原則 (rule of halves) 加以縫除。理想上，水平切口應隱藏於臉頰與下隔前眼瞼 (lower preseptal eyelid) 之間的美容次單位交界線中。若傷口上側未抵達此邊界，可將原發缺損向上延伸，以避免在臉頰次單位中央製造明顯的水平疤痕。皮瓣經潛行分離 (undermined) 後由外側向內側推進。顴韌帶 (zygomatic ligament) 可能限制內側推進，若皮瓣被過度拉伸，可能在眶緣 (orbital rim) 沿線產生非預期的次發缺損。因此，純粹的推進皮瓣僅適用於小型缺損。為避免眶緣沿線次發缺損所致的眼瞼外翻 (ectropion)，可能需要藉由將外側切口以弧形延伸至顳部與耳前區域，轉換為旋轉皮瓣 (rotation flap)。
第 3 區 (zone 3) 耳前區域的大型傷口，常因張力過大而無法進行垂直方向的梭形閉合。若水平方向的梭形切除原本可行，但耳軟骨 (auricular cartilage) 阻擋了後側站立錐形，則可設計一個將皮膚由下方臉頰與頸部向上滑移的推進皮瓣 (Fig. 42-18)。從原發缺損的前側切除一個水平或切線方向的站立錐形。從外側傷口向頸部做一垂直切口，並將後側站立錐形向下移位以塞入耳垂 (earlobe) 下方。理想上，垂直切口應掩飾於耳前皺褶 (preauricular crease) 中。若傷口後側未抵達此邊界，可將原發缺損向後延伸，以避免在臉頰次單位中央製造明顯的垂直疤痕。皮瓣經潛行分離後由下方向上方推進。推進皮瓣的完整討論請見第 21 章 (Chapter 21)。
旋轉皮瓣 (Rotation flaps) 旋轉皮瓣 (rotation flaps) 具有隨機型血液供應，並將張力分散於多個向量，以使原發缺損處的扭曲降至最低。旋轉皮瓣的特徵是用來動員周圍皮膚的弧形切口 (arciform incision)。將皮瓣旋轉入原發缺損會沿著弧形切口製造一個次發缺損。皮瓣旋轉的弧度越大，次發缺損的尺寸也越大。張力同時在原發與次發缺損處沿多個向量分散。
頸顏面旋轉皮瓣 (cervicofacial rotation flap) 用於閉合前臉頰第 1 區的較大缺損 (Fig. 42-19)。沿缺損下緣切除一個站立錐形。從外側缺損向顳部做一弧形切口。重要的是要將切口延伸至外眥角 (lateral canthal angle) 上方，因為皮瓣高度增加將有助於預防下隔前眼瞼緣沿線的次發缺損。依傷口大小或皮瓣張力而定，弧形切口可沿著鬢角 (sideburn)、耳前皺褶 (preauricular crease) 與頸部向後延伸。較小、張力較低的傷口通常不需要如此大的皮瓣弧度。
術後。注意沿弧外緣切除站立錐形（黑色箭頭）。(D) 追蹤時疤痕極不明顯。
掀起皮瓣。需要進行銳性潛行分離 (sharp undermining) 以釋放顴韌帶 (zygomatic ligament) 並動員皮瓣。皮瓣向內側朝缺損旋轉。需小心使主要張力向量與下眼瞼緣保持平行。儘管進行了廣泛潛行分離，張力仍可能過大而無法一期閉合。對皮瓣做一回切 (backcut)，無論是否搭配 z 成形術 (z-plasty)，皆可能有助於閉合 (Fig. 42-20)。
即使設計得當，眶下臉頰處的次發缺損仍可能造成眼瞼外翻 (ectropion) 的威脅。為閉合此空隙，皮瓣可結合旋轉與上內側推進 (superomedial advancement) 朝缺損滑移。若手術者預期可能需要上內側推進，最好等到皮瓣定位完成、站立錐形的偏好位置明確後，再切除下方的站立錐形。將皮瓣下表面固定 (tacking) 至眶下緣 (inferior orbital rim)，往往有助於將張力轉移至不可動的骨骼，並降低皮瓣邊緣真皮縫線的張力。請病人睜開雙眼、張口並向上看，是評估下眼瞼位置最有效的方式。
將皮瓣定位於原發缺損後，接著閉合弧形切口沿線的次發缺損。一般而言，皮瓣邊緣會向顳部上方或向耳部上外側拉提。將皮瓣下表面固定至顴韌帶或外側眶緣 (lateral orbital rim) 可能是必要的，以將張力轉移離開眼瞼。若皮瓣沿著相當大的弧度朝原發缺損旋轉，則次發缺損可能無法直接閉合。當次發缺損無法閉合時，可能需要採用二期癒合 (second intention healing) 或植皮 (skin grafting)。
對於鼻唇溝 (nasolabial fold) 或下頜垂肉 (jowl) 處皮膚儲庫充裕的病人，偶爾較適合設計以下方為基底的旋轉皮瓣 (inferiorly based rotation flap) (Fig. 42-21)。此設計最適合最大徑位於水平方向的第 1 區缺損。向外側朝顳部切除一個站立錐形。弧形切口從原發傷口的內側向下沿著鼻顏面溝 (nasofacial sulcus) 與鼻唇溝延伸。掀起皮瓣並由下向上旋轉。閉合鼻顏面溝與鼻唇溝沿線的次發缺損。此皮瓣設計必須謹慎使用，因為原發缺損處垂直方向的張力向量有高度眼瞼外翻 (ectropion) 風險，且沿弧形切口直接閉合大型次發缺損可能將鼻部向外側牽扯。為使眼瞼處張力降至最低，幾乎總是需要將皮瓣前緣固定至眶下緣的骨骼。旋轉皮瓣的完整討論請見第 22 章 (Chapter 22)。
溝（黑色箭頭）。(C) 術後即刻眼瞼位置未受干擾。(D) 追蹤時疤痕極不明顯，且眼瞼位置完好。
V-Y 島狀帶蒂皮瓣 (V-Y Island pedicle flaps) V-Y 皮瓣是重建臉頰中至大型缺損的常見選擇。它們在兩方面有別於其他滑移皮瓣（例如推進與旋轉皮瓣）。第一，由於真皮沿整個周圍被切開，其全部血液供應皆來自皮瓣的下表面。第二，它們不僅是被朝缺損拉伸，還藉由閉合次發缺損而被推向原發缺損。第 1 區與第 3 區是 V-Y 皮瓣最常使用的臉頰位置。這些位置皮膚下方的淺層脂肪墊 (superficial fat pads) 活動度高，通常能讓皮瓣推進的距離較第 2 區更遠。
傳統的 V-Y 島狀帶蒂皮瓣 (V-Y island pedicle flaps) 以下方為基底且呈三角形設計 (Fig. 42-22)。皮瓣臂 (flap limbs) 起自缺損的內側與外側尾緣，並向下朝下頜骨 (mandible) 延伸。第 2 區的 V-Y 皮瓣在切口越過下頜骨進入下頜垂肉 (jowl) 與頸部區域時活動度最大。皮瓣臂交會處應形成小於或等於 30 degrees 的角度。依缺損的大小與位置而定，可將一或兩條皮瓣臂隱藏於美容交界邊緣中，例如顴唇溝 (melolabial fold) 或耳前皺褶 (preauricular crease)。
V-Y 皮瓣沿整圈切開至 SMAS 層次，並在此平面潛行分離周邊邊緣。保留中央 30% to 50% 的皮下組織，皮瓣即以此蒂沿上內側向量向前「擺動」。一旦達成仔細的止血，即將皮瓣縫合固定。可藉由將皮瓣前緣固定至眶下緣，使第 1 區缺損的眼瞼外翻 (ectropion) 風險降至最低。25
V-Y 推進皮瓣的傳統設計有若干限制。第一，筋膜附著 (fascial attachments) 會限制皮瓣的上方推進，並可能導致不理想的針插墊狀隆起 (pincushioning)。第二，皮瓣前緣的水平疤痕往往很明顯。最後，傳統 V-Y 皮瓣可能無法拉伸以覆蓋高度較高的缺損。
廣泛潛行分離周邊皮膚可能有助於使三角形皮瓣的活門效應 (trapdoor effect) 降至最低。當用於第 1 區與第 3 區內側部分的缺損時，新月形設計變化 (crescentic design modification) 可處理水平疤痕的問題。皮瓣的前緣不是在缺損的外側與內側邊緣切開，而是設計自缺損的頭側 (cephalic) 與尾側 (caudal) 邊緣。這些皮瓣臂接著彎曲環繞，以順著臉頰的鬆弛皮膚張力線 (relaxed skin tension lines)。當皮瓣向上內側移動時，前緣被縫合以對齊美容交界邊緣 (Fig. 42-23)。「小精靈」設計變化 (a “pac-man” design modification) 藉由將皮瓣前緣旋轉至缺損遠端來獲取長度 (Fig. 42-24)。最終的皮瓣疤痕呈梭形，並有一條穿過中央、兩臂交會處的線。若擔心血管功能受損 (vascular compromise)，皮瓣中點處多餘的錐形可於日後再行移除。此位置輕微的組織突起常會自行消解。V-Y 島狀帶蒂皮瓣的完整討論請見第 25 章 (Chapter 25)。
移位皮瓣 (Transposition flaps) 移位皮瓣 (transposition flaps) 藉由將關鍵張力移位至鄰近的組織儲庫，並將張力重新導向更有利的向量，以避免原發缺損處的扭曲。在臉頰上，當線性閉合或滑移皮瓣於原發缺損處的張力會扭曲口部、鼻部或眼瞼位置時，移位皮瓣對第 1 區與第 3 區的大型缺損特別有用。
相對於滑移皮瓣（其最大張力位於原發缺損），移位皮瓣將最大張力移位至最終供皮區（即菱形皮瓣 (rhombic flap) 的次發缺損；雙葉皮瓣 (bilobed flap) 的三發缺損；三葉皮瓣 (trilobed flap) 的四發缺損）。藉由將張力轉移至供區缺損，移位皮瓣可以最小張力旋轉至原發缺損。上臉頰缺損的移位皮瓣自下半臉頰較鬆弛的皮膚徵集；下臉頰缺損者則自頸部鬆弛的皮膚徵集。
菱形移位皮瓣 (Rhombic transposition flaps)。菱形皮瓣 (rhombic flap) 是許多臉頰缺損的主力皮瓣。皮瓣從缺損的中線朝所欲的組織儲庫延伸。對於臉頰缺損，皮瓣的開放臂 (open limb) 通常指向下頜垂肉 (jowl) 或頸部。經典的菱形皮瓣其頂端有 60-degree 角，但將皮瓣延長以製造更銳的頂角，可促進閉合並避免供皮區的站立錐形變形 (Fig. 42-25)。
為避免原發缺損處的次發運動 (secondary motion)，皮瓣應具有與原發缺損大致相同的表面積，並從原發缺損垂直延伸。第一道關鍵縫線閉合次發缺損並承受最大量的張力。第二道關鍵縫線將皮瓣定位入原發缺損，並決定其旋轉弧度以及站立錐形的位置。隨著旋轉弧度增加，樞轉約束 (pivotal restraint) 實質上會縮短皮瓣，使其遠端邊緣更難抵達缺損，且站立錐形變形可能侵犯皮瓣蒂部。較理想的做法是定位皮瓣，使站立錐形變形不會使蒂部變窄。站立錐形的移除往往保留至皮瓣定位於其理想位置之後再進行。
圖 42-17：(A) 此眶下臉頰缺損曾考慮一期閉合 (primary closure) 與推進皮瓣 (advancement flap)。(B) 施行推進皮瓣以避免上方站立錐形侵犯下眼瞼。(C) 追蹤時病人疤痕極不明顯且眼瞼位置獲得保留。
圖 42-18：(A) 此耳前臉頰缺損曾考慮菱形皮瓣 (rhombic flap) 與推進皮瓣 (advancement flaps)。(B) 施行推進皮瓣。沿耳前皺褶 (preauricular crease) 做一切口，並將後側站立錐形移位至耳垂後方。(C) 追蹤時疤痕極不明顯。
圖 42-19：(A) 為內側顴部 (medial zygoma) 缺損設計旋轉皮瓣 (rotation flap)。注意切口線延伸至外眥角 (lateral canthal angle) 上方，以預防下隔前眼瞼緣沿線的次發缺損。(B) 術中照片展示弧形切口 (arciform incision) 與潛行分離範圍。(C) 即刻外觀。
圖 42-20：搭配回切 (backcut) 與 z 成形術 (z-plasty) 以改善活動度的旋轉皮瓣 (rotation flap) 範例。
圖 42-21：(A) 為此眶下臉頰缺損設計以下方為基底的旋轉皮瓣 (inferiorly based rotation flap)。(B) 術中照片闡明原發缺損處的垂直張力向量（黑色箭頭）。將皮瓣前緣固定至眶下緣的骨骼可降低下眼瞼的張力。注意鼻唇溝處的次發缺損。
圖 42-22：(A) 為此眶下臉頰缺損設計傳統的 V-Y 島狀帶蒂推進皮瓣 (V-Y island pedicle advancement flap)。(B) 皮瓣前緣已固定至眶下緣，以避免向下牽扯眼瞼。(C) 眼瞼位置完好，且大部分疤痕隱藏於美容次單位交界線中。
圖 42-23：(A) 為此內側臉頰缺損設計新月形 V-Y 島狀帶蒂推進皮瓣 (crecentic V-Y island pedicle advancement flap)。注意皮瓣的外側臂起自遠端（即上側）缺損。(B) 術後即刻外觀。(C) 短期追蹤時的疤痕。
圖 42-24：(A) 為此缺損設計「小精靈」V-Y 島狀帶蒂推進皮瓣 (“pac-man” V-Y island pedicle advancement flap)。注意皮瓣臂起自遠端缺損以增加觸及範圍。(B) 術後即刻外觀。中央站立錐形的移除延遲數週以保留血液供應。(C) 追蹤時疤痕極不明顯。
圖 42-25：(A) 設計菱形皮瓣 (rhombic flap) 以重建此下臉頰缺損。注意皮瓣的開放臂指向頸部的組織儲庫。術後即刻 (B) 與追蹤時 (C) 的外觀。
圖 42-26：(A) 為此大型內側臉頰缺損曾考慮並設計雙葉皮瓣 (bilobed flap) 與三葉皮瓣 (trilobed flap)。三葉皮瓣設計並非必要。(B) 術後即刻外觀。(C) 追蹤時疤痕不明顯。