耳後內插皮瓣 (Postauricular interpolation flap)
適應症與原理
- 耳後內插皮瓣 (PIF) 適用於對局部皮瓣而言過大、或比植皮需要更多結構支撐或體積的耳缺損；尤其適合高的缺損或耳廓游離緣附近的複合缺損 (composite defects)。可合併游離軟骨移植 (free cartilage grafts) 以增加輪廓與支撐。
設計
- 將缺損模板 (template) 轉描於耳後溝 (postauricular sulcus) 與乳突 (mastoid) 皮膚，並依原發缺損大小與特性調整位置。
- 缺損局限於耳輪緣時，皮瓣前緣可直接畫於耳後溝內；模板朝乳突皮膚延伸時可略加寬水平線並加上 Burow 推進三角 (Burow’s advancement triangles) 以利皮瓣移動。
- 缺損延伸至對耳輪 (antihelix) 時，將皮瓣前緣定位於耳後皮膚可增加長度。皮瓣前緣與近端缺損之間保留一段耳後皮膚峽部 (isthmus)，以防耳後軟骨裸面與乳突間結疤。理想上 PIF 基底不含可能被轉移至耳的毛髮。
軟骨移植
- 若耳的結構完整性或耳輪緣凸面輪廓受損，應考慮軟骨移植。對於較大的全層耳輪緣缺損，可取對側耳的耳甲腔軟骨 (contralateral conchal bowl cartilage) 作 C 形支柱置於 PIF 下；移植物可於轉移 PIF 前先縫至缺損邊緣。
掀起與固定
- 將 PIF 前緣與外側緣切至軟骨膜（若前緣設計於耳後面）與乳突筋膜；於軟骨膜層掀起至耳後溝，再轉為乳突筋膜。剝離須足夠近端延伸，使皮瓣能輕鬆抵達手術缺損最遠端；必要時於 PIF 近端基底移除上、下 Burow 三角以助移動。
- 因供區於皮瓣轉移後即無法觸及，須仔細止血。張力過大時可將耳廓以縫線釘至乳突以利皮瓣到位。關鍵縫線使皮瓣前緣對齊受區；耳輪緣附著處用埋藏垂直褥式縫線 (buried vertical mattress sutures) 使組織外翻以維持自然凸度。若 PIF 跨越舟狀窩，可用被縟縫線 (quilting sutures) 固定皮瓣以重現自然凹度。
斷蒂與術後
- 約於初次手術後 2 至 4 週進行斷蒂 (takedown)，於近端基底近乳突髮際處切斷皮瓣蒂。新切的近端緣經削薄塑形後分層縫至受區。供區可潛行剝離後向耳後溝推進，或留待二期癒合 (second intention)。若耳後與乳突皆去表皮，則關閉供區或以植皮覆蓋一面可防止耳黏連於頭皮。
- PIF 併發症罕見，藉適當皮瓣設計、仔細止血與妥善術後傷口照護多可避免。術後出血可以術中仔細止血或以止血敷料（如 Surgicel）輕裹蒂部預防。為防感染與軟骨炎 (chondritis)，病人可給予預防性抗生素療程；非類固醇抗發炎藥 (Nonsteroidal anti-inflammatory medications) 有助減輕疼痛與發炎。
圖 41-24：(A) 寬大的耳前缺損。(B) 切開並於軟骨膜上掀起的耳後內插皮瓣。(C) PIF 嵌入就位。(D) PIF 斷蒂後術後兩個月。
圖 41-25：(A) 全層耳輪緣缺損。(B) 嵌入軟骨移植以增加體積與穩定。(C) 於乳突筋膜上掀起的 PIF。(D/E) PIF 斷蒂。(F) PIF 斷蒂後術後三個月。
顳頂筋膜瓣 (Temporoparietal fascial flap, TFF)
- 為薄的帶蒂皮瓣，用於重建大型耳廓缺損；常用於外傷性耳撕脫 (traumatic ear avulsion)，亦可於分階段耳重建中為軟骨與軟骨移植提供血管覆蓋。逾 85% (Over 85%) 血供來自 STA，其餘由 PAA 與枕動脈 (occipital artery) 供應。
- 設計前須排除頭皮／顳顴區手術、外傷與放療史。可用都卜勒 (Doppler) 追蹤 STA 路徑，該動脈在耳屏前 1 cm 最易辨識，向頭側走行後於耳廓最上端（通常顴弓上方 3 cm）分為額支與頂支；顳淺靜脈與耳顳神經走行相似。
- 沿動脈走行切開皮膚至皮下脂肪底部；切口不可更深，因動脈走行於顳淺筋膜淺面。此切口上段可設計為 Y 形以增加筋膜暴露。禿髮及短髮者可能難以掩飾切口。小心掀起皮瓣並保留顳頂筋膜完整。
- 暴露足夠面積後須辨識顏面神經顳支 (temporal branch of the facial nerve) 路徑；若掀起的顳頂筋膜跨越神經將造成同側眉部癱瘓。以耳屏至外側眉的 Pitanguy 線 (Pitanguy’s line) 為體表標誌避開神經；顏面神經額支亦可自耳屏追蹤至眶上緣上方 3 cm、外側 2 cm 之點。
- 皮瓣於深顳肌筋膜上方的疏鬆網狀層掀起，蒂於近耳輪根處最終縮窄至小於 2 cm 以利動員轉移。皮瓣縫於暴露軟骨上，外面置植皮，供區分層縫合。因 TFF 柔軟，蒂部可能不顯眼；惟蒂部過大可於初次嵌入後 3 至 4 週斷蒂。
結論
- 成功的耳廓重建始於確保外耳道 (EAC) 通暢以保留聽力。恢復卵圓形耳輪廓及其相對於顳部頭皮的位置有助達到最佳美容效果。徹底了解耳周解剖可定位顏面神經主幹，並能最大化利用鄰近組織重建困難缺損。