耳後內插皮瓣 (Postauricular interpolation flap)
耳後內插皮瓣 (postauricular interpolation flap)
對於太大而無法以局部皮瓣 (local flaps) 處理、或需要比皮膚移植 (skin grafts) 更多結構支撐或體積的耳部缺損而言，PIF 是理想的重建選擇。PIF 特別適用於高度較高的缺損 (tall defects)，或位於耳廓自由緣 (free margin of the pinna) 附近的複合缺損 (composite defects)。PIF 可與游離軟骨移植 (free cartilage grafts) 結合，以增加輪廓與支撐。
將缺損的模板 (template) 轉描至耳後溝 (postauricular sulcus) 與乳突 (mastoid) 的皮膚上。模板的位置依原發性缺損的大小與特性而調整。對於僅侷限於耳輪緣 (helical rim) 的缺損，皮瓣的前緣 (leading edge) 可直接畫在耳後溝內。當模板朝乳突皮膚方向繪製時，這些水平線可略為加寬，並可加上 Burow 推進三角 (Burow’s advancement triangles) 以利皮瓣有更多移動量。對於延伸至對耳輪 (antihelix) 的缺損，將皮瓣前緣定位於耳後皮膚上，可使 PIF 獲得額外的長度 (Fig. 41-24)。在皮瓣前緣與近端缺損之間保留一條耳後皮膚峽部 (isthmus)，以防止耳後軟骨 (posterior auricular cartilage) 與乳突的裸露面之間產生疤痕。理想上，PIF 的基底不應包含可能被轉移至耳部的毛髮。
若耳部的結構完整性或耳輪緣的凸面輪廓 (convex silhouette) 已受損，則應考慮軟骨移植 (cartilage grafts)。對於較大型的全層耳輪緣缺損，可取對側耳 (contralateral ear) 的耳甲腔軟骨 (conchal bowl cartilage)，作為 C 形支柱 (C-shaped strut) 置於 PIF 之下 (Fig. 41-25)。在轉移 PIF 之前，可先將移植物縫合至缺損邊緣。
PIF 的前緣與外側緣切開至軟骨膜 (perichondrium)（若皮瓣前緣設計於耳後表面）與乳突筋膜 (mastoid fascia)。皮瓣於軟骨膜層次掀起至耳後溝，於此處轉換為乳突筋膜層次。剝離須朝近端進行至足以使皮瓣能輕鬆抵達手術缺損最遠端的程度。必要時，可於 PIF 近端基底切除上、下 Burow 三角 (Burow’s triangles)，以協助皮瓣朝缺損遠端移動。
由於皮瓣一旦轉移至耳部後便無法再觸及供區，因此須仔細止血 (hemostasis)。若張力過大，可用縫線將耳廓固定 (pinned) 至乳突，以協助皮瓣更輕易地抵達缺損。PIF 的關鍵縫合 (key sutures) 將皮瓣前緣對齊至受區。耳輪緣附著處的埋藏式垂直褥式縫合 (buried vertical mattress sutures) 使組織外翻，以維持自然的凸度。若 PIF 延伸越過舟狀窩 (scaphoid fossa)，可使用褥綴縫合 (quilting sutures) 將此區域的皮瓣固定下壓，以嘗試重建自然的凹度。34
斷蒂 (Takedown) 約於初次手術後 2 至 4 週進行，此時將皮瓣蒂部於其近端基底、靠近乳突髮際線 (mastoid hairline) 處切斷。將剛切下的皮瓣近端緣削薄並塑形，然後以分層方式 (layered fashion) 縫合至受區。供區可加以潛行剝離並朝耳後溝推進，或任其以二期癒合 (second intention) 方式癒合。若耳後與乳突兩處皆已去上皮化 (deepithelialized)，則縫合供區或以皮膚移植覆蓋其中一面，均可防止耳部與頭皮之間產生疤痕沾黏。
PIF 的併發症罕見，通常可藉由適當的皮瓣設計、細緻的止血與妥善的術後傷口照護來避免。術後出血可藉由術中仔細止血，或以止血敷料（如 Surgicel）輕柔包裹蒂部來預防。為預防感染與軟骨炎 (chondritis)，可讓病人接受一個療程的預防性抗生素 (prophylactic course of antibiotics)。非類固醇抗發炎藥物 (nonsteroidal anti-inflammatory medications) 可協助將疼痛與發炎降至最低。
顳頂筋膜瓣 (Temporoparietal fascial flap) 顳頂筋膜瓣 (temporoparietal fascial flap, TFF) 是一種薄的蒂狀皮瓣，可用於重建大型耳廓缺損。TFF 常用於外傷性耳部撕脫 (traumatic ear avulsion)，也可用於分期耳部重建中，為軟骨與軟骨移植提供血管覆蓋。35 此皮瓣超過 85% (Over 85%) 的血液供應來自 STA，其餘灌流則由 PAA 與枕動脈 (occipital artery) 提供。36
在設計皮瓣之前，應排除頭皮／顳顴 (temporozygomatic) 區域的手術、外傷與放射線照射 (radiation) 病史。37 可使用都卜勒 (Doppler) 來追蹤 STA 的路徑，其最容易在耳屏前方 1 cm 處被辨識出來。此血管向頭側 (cephalically) 走行，然後在耳廓最上端（通常在顴弓 (zygomatic arch) 上方 3 cm 處）分為額支 (frontal branches) 與頂支 (parietal branches)。顳淺靜脈 (superficial temporal vein) 與耳顳神經 (auriculotemporal nerve) 走行路徑相似。
沿動脈走行路徑切開皮膚至皮下脂肪 (subcutaneous fat) 基底。切口不可更深，因為該動脈走行於顳淺筋膜 (superficial temporal fascia) 的表淺面。此切口的上段可設計成 Y 形，以增加筋膜的暴露範圍。禿頭病人與髮型較短的病人可能發現這些切口難以遮掩。接著小心地掀起皮瓣，並保持顳頂筋膜 (temporoparietal fascia) 完整。
當已暴露足夠面積的顳頂筋膜後，應辨識顏面神經顳支 (temporal branch of the facial nerve) 的路徑。若掀起顳頂筋膜的範圍延伸越過該神經走行處，將導致同側眉毛麻痺 (ipsilateral brow paralysis)。從耳屏至外側眉的 Pitanguay 線 (Pitanguay’s line) 可作為避免神經損傷的表面解剖標誌。顏面神經額支 (frontal branch of the facial nerve) 亦可從耳屏追蹤至眶上緣 (superior orbital rim) 上方 3 cm、外側 2 cm 的一點。37 皮瓣於深層顳肌筋膜 (deep temporalis fascia) 上方的疏鬆網狀層 (loose areolar plane) 中掀起。皮瓣蒂部最終在接近耳輪根部 (helical root) 時收窄至小於 2 cm，以便能輕易動員並轉移至耳部。將皮瓣縫合覆蓋於暴露的軟骨上，並於其外表面放置皮膚移植。供區以分層方式修補。由於 TFF 是一種柔順 (pliable) 的皮瓣，其蒂部可能不明顯。然而，體積較大的蒂部可於初次植入後 3 至 4 週予以切離。
結論 (CONCLUSIONS)
成功的耳廓重建始於藉由確保外耳道 (EAC) 通暢來保存病人聽力。恢復卵圓形的耳部輪廓 (oval ear silhouette) 及其相對於顳部頭皮 (temporal scalp) 的相對位置，有助於達成最佳的美觀效果。對耳周解剖 (periauricular anatomy) 的透徹了解，使得顏面神經主幹 (facial nerve’s main trunk) 得以定位，並能最大化地運用鄰近組織來重建具挑戰性的缺損。
圖 41-24：(A) 寬闊的前側耳廓缺損 (broad anterior auricular defect)。(B) 耳後內插皮瓣 (postauricular interpolation flap) 於軟骨膜上方切開並掀起。(C) 耳後內插皮瓣已植入。(D) 耳後內插皮瓣分離後兩個月。
圖 41-25：(A) 全層耳輪緣缺損 (full-thickness helical rim defect)。(B) 植入軟骨移植 (cartilage graft) 以增加體積與穩定度。(C) 耳後內插皮瓣於乳突筋膜上方掀起。(D/E) 耳後內插皮瓣斷蒂。(F) 耳後內插皮瓣分離後三個月。