插入皮瓣 (Interpolation Flaps)
- 原理：插入皮瓣 (interpolation flap) 以橫跨主缺損與供區間皮膚峽部的蒂部，自遠處儲庫轉移皮膚。蒂部保持完整至受區血管長入並充分滋養移植皮膚為止；新血管長入通常於約三週 (3 weeks) 後可靠，再於第二次手術分離蒂部。雖有多階段缺點，但對於超出局部皮瓣或植皮極限的大型鼻缺損不可或缺。
- 兩種常見鼻重建插入皮瓣：
- 頰唇插入皮瓣 (melolabial interpolation flap, MIF)（頰至鼻插入皮瓣）：自頰唇皺褶 (melolabial fold) 募集皮膚，血供來自角動脈 (angular artery) 的肌肉穿通枝；最適用於鼻翼、外側鼻尖、鼻小柱缺損。
- 旁正中額瓣 (paramedian forehead flap)：自前額募集皮膚，具來自滑車上動脈 (supratrochlear artery, STA) 的軸型血供；因儲庫較大、血供較強健，較具多功能性，能重建所有鼻部位置的傷口。詳細討論見第 26 章。
頰唇插入皮瓣 (MIF)
- 為隨機血供皮瓣，以鼻唇溝區自顏面、上唇、角動脈分支的肌肉穿通動脈為基礎。此兩階段皮瓣主要優點為保留鼻翼-顏面溝深凹、上皮膚唇無毛尖三角、頰唇皺褶與鼻翼小葉間窄峽。本章聚焦鼻翼缺損的傳統設計。
- 規劃與軟骨移植：鼻翼小葉不含軟骨，寬或深的鼻翼缺損危及鼻翼緣位置。涉及遠端鼻翼小葉超過 50% 的缺損通常需游離軟骨移植 (free cartilage graft) 以支撐鼻翼對抗疤痕收縮並支持氣道；耳甲腔 (conchal bowl) 或對耳輪 (antihelix) 為優良軟骨供區。若缺損涉及鼻翼表面超過 50%，可擴大為整個鼻翼亞單位。外側鼻翼的深鼻翼-顏面溝特別難修復，應盡量保留 1 至 2 mm 原生鼻翼。
- 模板與供區：製作與最終缺損精確同大的模板；模板自鼻移除後向中線旋轉約 110 至 120 度轉至頰唇皺褶。供區一般位於頰唇皺褶中點（介於自鼻翼基與口角向外側畫的假想水平線之間），即使男性此處通常無顯著終毛。
- 掀瓣：模板部分在皮下脂肪與鼻唇脂肪墊交界掀起（含鼻唇脂肪墊會致過厚臃腫）。遠端 80% 至 90% 在此淺平面剝離後轉入較深脂肪平面，謹慎保留穿通枝；近端瓣基底應至少一指寬橫跨鼻翼外側鼻旁穿通枝。最近端剝離用鈍頭剪平行皮瓣長軸、撐開約 3 至 4 mm 以輕柔向前推壓「撥動」分離纖維隔。
- 轉移與斷蒂：鼻缺損緣於下外側軟骨正上方或鼻翼小葉前庭黏膜淺面潛行剝離；必要時將游離耳軟骨移植縫至前庭襯裡。皮瓣以分層縫合最小張力縫至鼻，唯鼻翼緣僅需單層皮膚縫合。三至四週後 (Three to four weeks later) 分離蒂部，蒂基沿上鼻唇皺褶以梭形橢圓切除。
旁正中額瓣 (Paramedian Forehead Flap)
- 具基於 STA 的軸型血供，但額瓣存活不一定需含 STA。規劃始於缺損仔細評估；修改缺損深度與廣度可改善輪廓或將疤痕藏於美容亞單位交界線，須權衡擴大缺損的益處與氣道受損、供區病態的風險。
- 若缺損缺軟骨，可能需游離軟骨移植恢復鼻輪廓與突度並穩定氣道。全層鼻缺損挑戰最大，需修復黏膜、軟骨與皮膚，最常見於鼻翼與軟三角，可能需三階段（而非兩階段）額瓣。
- 模板與選側：過大模板致皮瓣臃腫、過小則增主傷口張力。選側主要依缺損位置：鼻翼、遠端側壁或半鼻尖等外側傷口通常以同側 (ipsilateral) 前額理想（所需長度較短、較不延伸入頭皮髮）；內眥與近端鼻側壁等外側傷口以對側 (contralateral) 瓣扭力較小；中線鼻傷口任一側皆可。
- STA 定位：最明顯眉間皺紋對應內側皺眉肌與皺鼻肌交界；STA 位於此眉間皺紋至外側 6 mm 間任一處，可用都卜勒 (Doppler) 探頭追蹤其路徑以辨識地形圖無法偵測的罕見變異。
- 設計與掀瓣：模板置鼻傷口後向欲基底側旋轉 180 度，沿 STA 放置使對應遠端傷口部分位於髮際線正下方。蒂基寬 1.1 至 1.4 cm 可安全含 STA 並減少寬蒂的扭力增加。皮瓣掀起時兩階段瓣厚度理想上應與缺損深度相符；剝離經額肌 (frontalis) 後續於疏鬆結締組織平面進行，接近眉時可見皺眉肌深面黃色脂肪，以棉籤推開皺眉肌纖維。
圖 39-23：顏面動脈及其穿通枝走向。平均六條 (six) 顏面動脈穿通枝穿過覆蓋的 SMAS（以鑷子牽開），黑色箭頭指出其中兩條穿通枝層面。
圖 39-24：鼻唇溝插入皮瓣與游離軟骨移植。(A) 為此前鼻翼缺損設計鼻唇溝插入皮瓣，亦曾考慮內側基底三葉瓣。(B) 術中照顯示游離耳軟骨移植支撐鼻翼緣。(C) 皮瓣插入後即時外觀。(D) 三週後斷蒂與置入皮瓣後外觀。(E,F) 追蹤照顯示疤痕相對不顯眼、鼻翼溝保留。
圖 39-25：兩階段旁正中額瓣。(A) 為此大型鼻缺損設計旁正中額瓣，蒂部圍繞都卜勒定位的滑車上動脈路徑。(B) 模板在近端鼻偏小以避免臃腫輪廓。(C) 皮瓣置入三週後外觀，準備斷蒂與置入。(D) 第二階段斷蒂與置入後即時外觀，皮瓣具理想輪廓。(E) 追蹤鼻部疤痕不顯眼、輪廓恢復。