插補皮瓣 (Interpolation Flaps)
插補皮瓣 (interpolation flaps) 自遠端儲備區移轉皮膚，其蒂部跨越原始缺損 (primary defect) 與供區之間的皮膚峽部 (isthmus)。皮瓣蒂部維持完整，直到受區的血管長入並對移轉的皮膚提供足夠的營養。新生血管的長入通常在約 3 週後可靠，蒂部則於第二次手術中切斷。儘管有超過一個手術階段的缺點，插補皮瓣對於修補超出局部皮瓣 (local flaps) 或植皮 (skin grafting) 限制的大型鼻部缺損而言不可或缺。
兩種插補皮瓣常用於鼻部重建。鼻唇溝插補皮瓣 (melolabial interpolation flap, MIF)（頰至鼻插補皮瓣，cheek-to-nose interpolation flap）自鼻唇褶 (melolabial fold) 徵召皮膚，其血供來自起源於面角動脈 (angular artery) 的肌肉穿通枝 (muscle perforators)。此皮瓣對於鼻翼 (ala)、外側鼻尖 (lateral nasal tip) 與鼻小柱 (columella) 的缺損最為有用。正中旁額部皮瓣 (paramedian forehead flap) 自額部 (forehead) 徵召皮膚，並具有來自滑車上動脈 (supratrochlear artery, STA) 的軸型血供 (axial blood supply)。由於其較大的組織儲備區與更強健的血供，正中旁額部皮瓣是一種更為通用的皮瓣，能重建所有鼻部位置的傷口。關於插補皮瓣的詳細討論，見 Chapter 26。
鼻唇溝插補皮瓣 (Melolabial interpolation flap)
MIF，又稱頰至鼻插補皮瓣 (cheek-to-nose interpolation flap)，是一種隨機型皮瓣 (random-pattern flap)，以鼻唇褶區域中由面動脈 (facial)、上唇動脈 (superior labial) 與面角動脈 (angular arteries) 分支而來的肌肉穿通動脈為基底 (Fig. 39-23)。24 此二階段皮瓣的主要優勢在於它能保留鼻翼-面部溝 (alar-facial sulcus) 的深凹陷、上皮膚唇 (upper cutaneous lip) 無毛的尖端三角 (apical triangle)，以及鼻唇褶與鼻翼小葉 (alar lobule) 之間的狹窄峽部。作者們描述了 MIF 的多種變體，例如旗幟型皮瓣 (banner-type flap)25，以及來自無毛鼻面溝 (nasofacial sulcus) 的插補鼻旁皮瓣 (interpolated paranasal flap)。26 此皮瓣可用於修補鼻翼、鼻尖與鼻小柱的缺損。本章將聚焦於鼻翼缺損的傳統設計 (Fig. 39-24)。27,28
規劃始於對缺損的評估。鼻翼小葉不含軟骨，因此寬廣或深層的鼻翼缺損會危及鼻翼緣 (alar margin) 的位置。涉及遠端鼻翼小葉超過 50% 的缺損通常需要游離軟骨移植 (free cartilage grafts) 以支撐鼻翼對抗疤痕收縮，並支持氣道 (Fig. 39-24B)。耳甲腔 (conchal bowl) 或對耳輪 (antihelix) 是極佳的軟骨供區。這些軟骨移植可穩定並保留鼻翼的凸形，使美觀與功能皆達最佳化。若缺損涉及鼻翼表面超過 50%，可將其擴大以包含整個鼻翼次單位 (alar subunit)。外側鼻翼處深層的鼻翼-面部溝特別難以修補，因此在此區域應盡可能保留 1 至 2 mm 的原生鼻翼。
製作一個模板 (template) 以匹配最終缺損的確切大小。以手術畫線筆 (surgical marking pen) 仔細描繪鼻唇褶 (Fig. 39-24A)。將模板自鼻部移除並朝向中線旋轉約 110 至 120 度，移轉至鼻唇褶。一般而言，供區位於鼻唇褶的中點，即自鼻翼基底 (alar sill) 與唇連合 (labial commissure) 向外側畫出的假想水平線之間。即使在男性中，此位置通常不含會被移植至鼻翼的明顯終毛 (terminal hair)。可使用一捲紗布來模擬皮瓣的旋轉並確認長度足夠。
模板的上緣將直接貼靠鼻唇褶，模板的前緣則為頰部上最下方的部分。在確保適當方向後，以手術畫線筆描繪模板的邊界。MIF 的紡錘形設計 (fusiform design) 可藉由沿鼻唇褶向下及朝鼻面溝向上畫出預期的 Burow 三角 (Burow’s triangles) 來完成。為避免立錐畸形 (standing cone deformities)，三角形應畫出足夠的長度，使紡錘形設計頂端的角度為 30 度或以下。
皮瓣的模板部分在真皮下脂肪 (subdermal fat) 與鼻唇脂肪墊 (nasolabial fat pad) 的交界處掀起。若將鼻唇脂肪墊納入皮瓣的模板部分，將導致過度的厚度與臃腫的輪廓。一旦皮瓣模板部分的遠端 80% 至 90% 已在此淺層平面分離，分離即轉移至較深脂肪的平面，並極為小心地保留穿通枝 (perforators)。近端皮瓣的基部寬度應至少為一指寬，恰好位於鼻翼外側的鼻旁穿通枝 (paranasal perforators) 正上方。此最近端的分離以鈍頭剪刀 (blunt scissor) 尖端進行，剪尖與皮瓣長軸平行、張開約 3 至 4 mm，以輕柔向前推壓的動作撥動或「扒」開。可感覺到平面自由地分離。此分離技術能非常有效地分離鬆解皮瓣所需的纖維隔膜 (fibrous septae)，同時保留血管。相同的潛行分離技術用於鬆開皮瓣的上緣與外側緣，雖然沿鼻翼皺褶交界 (alar crease junction) 與峽部有較多黏附的纖維連結，常需在肌肉上方緊貼真皮下的平面進行一些銳性分離。分離持續至皮瓣能自由旋轉朝向缺損而無張力或扭力。供區以分層方式 (layered fashion) 關閉以模擬鼻唇褶。下方的立錐被切除並丟棄。
鼻部缺損的邊緣在下外側軟骨 (lower lateral cartilage) 正上方，或在鼻翼小葉前庭黏膜 (vestibular mucosa) 正淺層處進行潛行分離。若有必要，將游離耳廓軟骨移植 (free auricular cartilage graft) 縫合至前庭襯裡 (vestibular lining)，並可塞入潛行分離的區域。皮瓣被移轉至鼻部，並以分層縫合在最小張力下縫合，唯鼻翼緣處僅需單層的皮膚縫線 (Fig. 39-24C)。沿鼻翼溝應避免外翻 (eversion)。
三至四週後切斷蒂部。皮瓣蒂部的基部沿鼻唇褶上方以紡錘形橢圓切除，並可延伸至鼻面溝。供區以標準的分層縫合修補。
皮瓣的近端面必須嵌入鼻翼基底 (alar base) 與外側鼻翼溝。將近端皮瓣自前庭襯裡或游離軟骨移植掀起，並修整鼻部缺損的近端邊緣，切除所有纖維化 (fibrotic) 與肉芽組織 (granulation tissues)。將皮下脂肪與纖維化組織自皮瓣基部削薄，以匹配鼻翼的厚度。皮瓣以單純或分層縫合縫入鼻翼皺褶，小心避免外翻並模擬鼻翼溝的正常凹陷 (Fig. 39-24D)。
正中旁額部皮瓣 (Paramedian forehead flap)
正中旁額部皮瓣具有以 STA 為基底的軸型血供，不過額部皮瓣不需含有 STA 即可存活 (Fig. 39-25)。規劃始於對缺損的仔細評估。修改缺損的深度與寬度可改善輪廓，或有助於將疤痕掩飾於美容次單位 (cosmetic subunit) 交界線內。術者必須權衡擴大缺損的益處與氣道受損 (airway compromise) 風險及額外供區病態 (donor site morbidity) 之間的取捨。增加缺損大小可能使供區關閉更為困難，亦可能增加蒂部長度以及供區涉及含毛頭皮 (hair-bearing scalp) 的可能性。若缺損有軟骨缺失，可能需要游離軟骨移植以恢復鼻部輪廓與突出度 (projection) 並穩定氣道。全層鼻部缺損 (full-thickness nasal defects) 構成最大挑戰，因為它們需要黏膜、軟骨與皮膚的修補。此類缺損在鼻翼與軟三角 (soft triangle) 最為常見，可能需要三階段而非二階段的額部皮瓣。29,30
一旦最終鼻部缺損已造成，術者必須製作模板以決定皮瓣尺寸。過大的模板會造成臃腫的皮瓣。過小的模板會增加原始傷口的張力，可能使游離緣變形或壓迫遠端軟骨。為精確決定模板尺寸，將柔軟材料（例如不沾黏紗布或縫線包裝的鋁箔）塑形以貼合缺損的確切輪廓會有所幫助。
接著將模板移轉至額部。決定皮瓣以哪一側為基底主要取決於缺損位置。對於鼻翼、遠端側壁或半鼻尖 (hemi-tip) 等以外側為基底的傷口，同側 (ipsilateral) 額部通常最為理想。同側皮瓣到達傷口所需的長度較短，因此較不易延伸至頭皮毛髮。對於內眥 (medial canthus) 與近端鼻部側壁等以外側為基底的傷口，對側 (contralateral) 皮瓣的扭力較小，且仍能毫無困難地到達缺損。鼻部中線傷口可使用任一側作為供區。
在決定偏好的一側後，術者描繪 STA 的路徑，皮瓣蒂部將以此為中心。最明顯的眉間皺紋 (glabellar frown line) 對應於內側皺眉肌 (corrugator) 與降眉間肌 (procerus muscles) 的交界，可藉由將內側眉毛朝中線向內下方推擠來突顯。31 STA 位於自此眉間皺紋至外側 6 mm 的任何位置。31 STA 的路徑可用都卜勒探頭 (Doppler probe) 描繪，以辨識地形描繪無法偵測的罕見解剖變異。
一旦 STA 被描繪出來，術者將模板移轉至額部。為確保適當方向，將模板置於鼻部傷口上，然後朝皮瓣將以之為基底的一側旋轉 180 度。將模板與 STA 對齊，使對應遠端傷口的部分恰好位於髮際線 (hairline) 下方。若需要更多長度且術者希望避免將頭皮毛髮移轉至鼻部，可將蒂部轉向對側額部。即使沒有軸型血供，遠端皮瓣仍會透過真皮下血管叢 (subdermal plexus) 獲得足夠的灌流。32
為確保皮瓣能到達鼻部缺損，可將一塊紗布墊自蒂部最近端拉伸至髮際線附近模板的遠端部分，並以紗布模擬皮瓣的旋轉。在確認長度足夠後，術者可定案設計。將模板置於其精確的額部位置，並描繪其邊界，近端蒂部以 STA 為中心。1.1 至 1.4 cm 的蒂部基部寬度可安全地包含 STA，並使寬蒂所見的扭力增加降至最低。皮瓣的模板部分通常比其基部寬。為使其血供最佳化，狹窄部分應逐漸加寬，直到與模板部分相接。
掀起皮瓣。對於二階段皮瓣，皮瓣的厚度理想上應匹配缺損的深度，因為在蒂部切斷與嵌入 (inset) 期間的積極削薄可能危及血供。若切口在到達皮瓣模板部分近端 10% 至 20% 之前即穿過額肌 (frontalis) 或帽狀腱膜 (galea)，皮瓣通常會有過多的體積。
一旦皮瓣的模板部分掀起，分離即穿過額肌並在疏鬆結締組織 (loose connective tissue) 的平面繼續進行。手術刀或鈍頭剪刀可毫不費力地將組織自肌肉分離。當分離接近眉部時，術者將看到皺眉肌深處的黃色脂肪。可使用棉花棒 (cotton-tipped applicators) 推開皺眉肌纖維，而不致引起眶上血管叢 (superior orbital plexus) 出血。深處的血管
圖 39-23：面動脈 (facial artery) 及其穿通枝的走向。平均有六條來自面動脈的穿通血管穿過上覆的 SMAS（以鑷子拉開）。黑色箭頭指示其中兩條穿通血管的位置。
圖 39-24：鼻唇溝插補皮瓣 (nasolabial interpolation flap) 與游離軟骨移植 (free cartilage graft)。(A) 為此前側鼻翼缺損設計鼻唇溝插補皮瓣。亦曾考慮以內側為基底的三葉皮瓣 (medially based trilobed flap)。(B) 術中照片顯示游離耳廓軟骨移植 (free auricular cartilage graft) 支撐鼻翼緣。(C) 皮瓣插補後即刻外觀。(D) 3 週後皮瓣蒂部拆除 (takedown) 與嵌入 (inset) 後的外觀。(E,F) 追蹤照片顯示相對不明顯的疤痕與鼻翼溝的保留。
圖 39-25：二階段正中旁額部皮瓣 (two-staged paramedian forehead flap)。(A) 為此大型鼻部缺損設計正中旁額部皮瓣。蒂部以都卜勒辨識的滑車上動脈 (supratrochlear artery) 路徑為中心。(B) 皮瓣模板在近端鼻部刻意設計過小，以避免臃腫的輪廓。(C) 皮瓣嵌入後 3 週的外觀。病人已可進行皮瓣蒂部的拆除與嵌入。(D) 第二階段拆除與嵌入後即刻的外觀。注意皮瓣具有所欲的輪廓。(E) 追蹤時鼻部疤痕不明顯且輪廓得以恢復。病人婉拒對緊繃額部上的內翻疤痕進行序列切除 (serial excision)。