皮膚壞死 (Skin Necrosis)
- 組織缺血 (ischemia) 源於血流灌注減少、無法提供足夠的組織灌流，最終可導致組織壞死 (necrosis)。
- 黑色、緊密附著的焦痂 (eschar) 即代表組織壞死；皮膚壞死在皮膚手術中為罕見併發症。
- 致病/危險因子：
- 病人因素：抗凝血劑 (anticoagulant) 使用、肝或腎功能不全、過量飲酒、抽菸（重度吸菸者發生壞死的頻率為從不吸菸者的三倍）。
- 菸草透過 nicotine（造成血管收縮）與 carbon monoxide（損害皮膚氧合）降低皮膚血流。
- 建議病人於術前 2 天及術後 1 週將抽菸量減至 <1 pack per day 以減少併發症。
- 其他：解剖位置的危險因子、不良的縫合設計（如張力過大）、術後出血、傷口感染。
- 預防（手術技術）：
- 細緻處理組織，避免壓爛組織邊緣，宜用皮膚鉤 (skin hooks) 或有齒鑷 (toothed forceps) 而非鋸齒鑷 (serrated forceps)。
- 潛行剝離 (undermining) 時於適當深度進行，避免破壞真皮血管叢 (dermal plexus)。
- 縫線勒緊組織可致缺血；彈性縫線 (elastic sutures) 可隨組織水腫擴張、壞死風險較低。
- 尖端縫合 (tip stitch，即半埋式褥式縫合 half-buried mattress suture) 可減少對皮下血管的壓迫，降低易受傷皮瓣尖端的缺血性壞死；相對地，褥式縫合 (mattress sutures) 可能增加壞死風險。
- 預防血腫 (hematoma) 亦可預防組織缺血與壞死。
- 預防（閉合設計）：避免高張力閉合。降低張力技術包括適當潛行剝離、使用摺疊縫合 (plication sutures) 及／或真皮與皮下縫合以減少表皮邊緣張力、使用鬆弛切口 (relaxation incisions) 或 Z 成形術 (Z-plasties)。
- 皮瓣與移植片：缺血風險高於直接閉合。皮瓣血供僅靠供血蒂 (pedicle)，蒂越長壞死風險越高。
- 一前瞻性研究：皮瓣修復病例中 4 of 241 (1.7%) 出現部分皮瓣壞死，無完全皮瓣壞死；解剖位置與皮瓣壞死無顯著相關。
- 移植片壞死較常見：部分移植片壞死 13 of 152 (8.6%)，平均失去 50% 移植片面積。
- 臨床表現與處理：
- 缺血／壞死徵象可於術中即出現。動脈供血不足時組織暗沉或蒼白、觸感冰冷；靜脈淤血 (venous congestion) 時組織呈深紫色、針刺易出血。兩種情形皆應重新設計或修改閉合以最大化血流。
- 術後動脈缺血可藉早期介入逆轉，因組織可存活達 13 hours；靜脈淤血則進展為壞死快得多，術後可行連續針刺 (serial pinpricks) 減輕。
- 術後壞死表現為暗沉焦痂伴組織脫落。
- 不可清創無活性組織，以免傷及下方有活性組織；傷口保持濕潤與封閉，並向病人說明預期病程（含組織脫落與異味）。
- 待壞死組織完全脫落後，再考慮二期癒合 (second intention) 或手術介入；傷口床仍有失活組織時不應嘗試手術閉合。
圖 36-7：(A) 旋轉皮瓣 (rotation flap) 瀕臨壞死。(B) 全層皮膚移植片 (full-thickness skin graft) 組織壞死。(C) 轉位皮瓣 (transposition flap) 組織壞死。