皮膚壞死 (Skin Necrosis)
組織缺血 (tissue ischemia) 是血管灌流 (vascular perfusion) 減少而無法提供足夠組織灌流的結果。缺血最終可導致組織壞死 (tissue necrosis) 或組織死亡。99
黑色、緊密附著的焦痂 (eschar) 代表組織壞死 (Fig. 36-7)。6 皮膚壞死 (skin necrosis) 是皮膚手術中的一種罕見併發症。壞死常見於病人風險因子、解剖風險因子、不良閉合設計（例如過度張力）、術後出血或傷口感染的結果。病人風險因子包括抗凝血劑 (anticoagulant) 使用、肝或腎功能不全 (hepatic or renal insufficiency)、過度飲酒，以及吸菸（重度吸菸者發生壞死的頻率為從不吸菸者的三倍）。100,101 菸草使用透過 nicotine（造成血管收縮）與 carbon monoxide（損害皮膚氧合 (cutaneous oxygenation)）而減少皮膚血流。建議病人在手術前 2 days 與術後 1 week 將吸菸量減少至 <1 pack per day，以將併發症降至最低。6
適當的手術技巧在預防缺血與壞死方面也扮演重要角色。細緻的組織處理十分重要。外科醫師應力求避免使組織邊緣浸軟 (macerating)；這可透過使用皮膚鉤 (skin hooks) 或有齒鑷 (toothed forceps) 而非鋸齒鑷 (serrated forceps) 來達成。6,99 進行潛行分離 (undermining) 時，外科醫師應在適當深度進行分離，以避免破壞真皮叢 (dermal plexus)。102 以縫線勒絞 (strangulation) 組織也可能導致組織缺血。彈性縫線 (elastic sutures) 可能有較低的壞死風險，因為縫線材料可隨組織水腫 (tissue edema) 而擴張。103 尖端縫合 (tip stitch)，或稱半埋式褥式縫合 (half-buried mattress suture)，可將對真皮下血管 (subdermal vessels) 的壓迫降至最低，以將脆弱皮瓣尖端 (flap tips) 的缺血性壞死降至最低。104 相對地，褥式縫合 (mattress sutures) 則可能增加壞死的風險。最後，如上所述，預防血腫亦可能預防組織缺血與壞死。
從閉合設計的角度來看，應避免高張力閉合 (high-tension closures)，以將組織缺血的風險降至最低。105 將閉合張力降至最低的技術包括適當的潛行分離、使用折疊縫合 (plication sutures) 及／或真皮與皮下縫合 (dermal and subcutaneous sutures) 以減少表皮邊緣的張力，106 以及使用鬆弛切口 (relaxation incisions) 或 Z 成形術 (Z-plasties)。皮瓣 (flaps) 與移植 (grafts) 相較於直接閉合 (primary closures) 有較高的組織缺血風險。105 在皮瓣中，血管供應僅基於供應該組織的蒂部 (pedicle)。蒂部的長度與皮瓣壞死的風險相關。一項前瞻性檢視皮膚外科併發症的研究發現，皮瓣修復病例中 241 名病人中有 4 名 (1.7%) 出現部分皮瓣壞死的證據；無完全皮瓣壞死發生。作者亦發現解剖部位與皮瓣壞死之間無顯著關聯。移植壞死往往發生得較為頻繁。在同一研究中，部分移植壞死發生於 152 名病人中的 13 名 (8.6%)。平均移植喪失為總移植面積的 50%。59
缺血與壞死的最初徵象可能於術中即可見。在動脈供血不足 (arterial insufficiency) 時，組織往往呈暗沉 (dusky) 或蒼白，且觸感冰冷。若存在靜脈鬱血 (venous congestion)，組織通常呈暗紫色，且若以針刺則容易出血。在這兩種情況下，外科醫師都應重新設計或修改閉合，以使血流最大化。在術後期間，動脈缺血 (arterial ischemia) 可透過早期介入而逆轉，因為組織能存活達 13 hours。在靜脈鬱血時，組織進展至壞死的速度則快得多。術後期間可進行連續針刺 (serial pinpricks) 以減輕靜脈鬱血。在術後，組織壞死表現為暗沉焦痂並伴有組織脫落 (tissue sloughing)。鑑於有損傷下方存活組織的風險，不應對無存活力的組織進行清創 (debrided)。傷口應保持濕潤與閉合，並應向病人說明預期的臨床病程，包括組織脫落與氣味。一旦壞死組織完全脫落，即可考慮二期癒合 (second intention) 或手術介入。傷口床 (wound bed) 中仍存在失活組織時，不應嘗試任何手術閉合。
圖 36-7：(A) 旋轉皮瓣 (rotation flap) 即將發生的壞死。(B) 全層皮膚移植 (full-thickness skin graft) 的組織壞死。(C) 轉位皮瓣 (transposition flap) 的組織壞死。