術中出血 (Intraoperative Bleeding)
出血風險評估
- 皮膚外科醫師須評估抗血栓藥物、草本補充品、遺傳性出血疾病及其他共病，以辨識術中與術後出血高風險者 (Table 36-3)。
- 抗凝血劑 (anticoagulants)：抑制凝血酶生成與纖維蛋白形成，包含維生素 K 拮抗劑 (warfarin)、間接凝血酶抑制劑（未分餾與低分子量肝素 heparins）、直接凝血酶抑制劑 (dabigatran, argatroban, bivalirudin, lepirudin)、因子 Xa 抑制劑 (rivaroxaban, apixaban, edoxaban, fondaparinux)。
- 抗血小板藥物 (antiplatelet)：阻斷血小板活化與聚集，包含 aspirin 與 clopidogrel。
- 雙重抗血栓治療者出血風險最高：2011 年 1911 名病人前瞻研究顯示，同時服用 warfarin 與 clopidogrel 者出血併發症風險為他人的 40 倍。
- 草本補充品（ginseng、ginko、vitamin E、fish oil、garlic、dong quai 等）可能增加出血風險。
- 遺傳性出血疾病（von Willebrand 病、血友病 hemophilia、凝血因子缺乏）應於術前辨識，並與血液科醫師共同處置。
- 其他共病：尿毒症 (uremia)、肝病、過量飲酒、維生素 K 缺乏、免疫性血小板低下、骨髓衰竭，皆可能損害止血。
術前檢驗與用藥決策
- 高出血風險者可檢視 PT/INR 與血小板數。手術前 1 週內 INR < 3.5 進行皮膚手術屬安全。
- 血小板數低於 50,000 普遍視為侵入性手術的相對禁忌。
- 建議擇期 ASA 與／或 NSAIDS 於術前 7 至 10 天停用。
- 2012 年美國胸腔科醫師學會建議：小型皮膚手術期間持續使用 warfarin 或 aspirin，並加強局部止血。
- 現行共識：不應於皮膚手術前停用任何醫療上必要的抗凝血或抗血小板藥物，因災難性血栓併發症風險高於出血風險；確需減量／停用時應個別化決定並讓開立醫師參與。
- 2015 年隨機雙盲安慰劑對照研究：心房顫動病人於擇期手術前停用 warfarin，不使用低分子量肝素橋接（bridging）在預防動脈血栓栓塞上不劣於橋接，且大出血風險較低。
縫合方式與引流
- 各類縫合中，皮瓣 (flaps)、植皮 (grafts) 與部分修補出血風險最高。
- 潛行分離 (undermining) 僅應做到確保組織移動所需的程度；過廣過深會損傷大血管、造成廣大死腔，增加出血與血腫風險。
- 引流管適用於術後大傷口腔與／或本身易出血者；分被動與主動式。被動式靠重力（皮膚外科最常用為 Penrose 引流管），主動式接負壓裝置（如 Jackson–Pratt、Hemovac）。
- 引流管應於 24 至 48 小時內移除以降低感染風險 (Fig. 36-2)。
術中無法控制出血的處置
- 直接加壓出血血管 15 至 20 分鐘可填塞活動性出血，簡單有效但延長手術時間故少用；術後加壓敷料留置 48 小時可降低術後出血風險。
- Epinephrine 常加入局麻劑，提供暫時性血管收縮；含 epinephrine 1:1000 的 lidocaine 達最大皮膚血管收縮時間為 25.9 分鐘。注意部分病人對其過度敏感，造成術中假性止血 (pseudo-hemostasis)，術後出血／血腫風險上升。
- 縫合止血：較大血管（>2 mm）橫斷致急速出血、電燒無效時，可用縫線結紮 (suture ligation)；以彎止血鉗夾住斷端後直接結紮，或於出血區置八字縫合 (figure-of-eight) 或水平褥式縫合 (horizontal mattress suture) 加壓止血。
- 局部止血劑：分為物理性（填塞血管）、化學性（腐蝕致組織損傷與血栓）、生物支架性（提供血小板聚集網架）、生物活性（凝血路徑純化蛋白）四類 (Table 36-4)。電燒無法控制時最常用：可吸收明膠 (absorbable gelatin, Gelfoam®)、氧化纖維素 (oxidized cellulose, Surgicel®)、牛凝血酶 (bovine thrombin, Thrombin-JMI®)、重組凝血酶 (recombinant thrombin, Recothrom®)。
- 電外科 (electrosurgery) 是皮膚手術最常用的止血法，造成熱損傷、蛋白凝固與封閉血管，含電乾燥、電灼、電切、電凝；電燒灼 (electrocautery) 則不用電流而以直接熱凝固血管。過度使用會因熱組織損傷與淋巴血管傷害導致傷口癒合延遲與美觀不佳。
圖 36-2：(A) 大型皮瓣縫合置入 Penrose 引流管，此被動引流須置於傷口最下方。(B) 大型皮瓣縫合置入 Jackson–Pratt 引流管。
表 36-3：術中出血增加的風險因子 (Risk Factors for Increased Intraoperative Bleeding)。
表 36-4：局部止血劑 (Topical Hemostatic Agents)。