術中出血 (Intraoperative Bleeding)
皮膚外科醫師必須考量治療用抗血栓藥物 (antithrombotic medications)、草藥補充品 (herbal supplements)、遺傳性出血疾病 (inherited hemorrhagic disorders)，以及其他可能使病人於術中與術後出血風險升高的共病 (comorbidities) (Table 36-3)。7 許多病人——尤其是接受皮膚癌 (skin cancer) 治療者——會有需以抗凝血劑 (anticoagulant) 與抗血小板藥物 (antiplatelet agents) 治療的疾病。抗凝血劑抑制凝血酶 (thrombin) 生成與纖維蛋白 (fibrin) 形成，包括維生素 K 拮抗劑 (vitamin K antagonists)（warfarin）、間接凝血酶抑制劑 (indirect thrombin inhibitors)（未分餾肝素與低分子量肝素 unfractionated and low–molecular-weight heparins）、直接凝血酶抑制劑 (direct thrombin inhibitors)（dabigatran、argatroban、bivalirudin 與 lepirudin）以及第 Xa 因子抑制劑 (factor Xa inhibitors)（rivaroxaban、apixaban、edoxaban 與 fondaparinux）。抗血小板藥物阻斷血小板活化與凝集 (platelet activation and aggregation)，包括 aspirin 與 clopidogrel。這兩類藥物皆可能增加病人術中與術後出血的風險，應於手術前加以注意。57,58
接受雙重抗血栓治療 (dual antithrombotic therapy) 的個案，其手術相關出血風險最高。一項 2011 年針對 1911 名病人的前瞻性研究顯示，同時服用 warfarin 與 clopidogrel 的病人，其出血併發症風險較其他受試者高出 40 倍。59 另一組研究者在其針對 760 名接受皮膚手術病人的回溯性研究中發現，於手術當下服用兩種或以上抗血栓藥物的病人，出血併發症的發生率顯著較高。60 除處方藥物外，草藥補充品——包括 ginseng（人參）、ginko（銀杏）、vitamin E、fish oil（魚油）、garlic（大蒜）、dong quai（當歸）等——亦可能增強出血風險。61–64 遺傳性出血疾病，包括 von Willebrand’s disease、hemophilia（血友病）與凝血因子缺乏 (clotting factor deficiencies)，亦應於皮膚科手術前加以辨識。鑑於術前可能需要前置投藥 (premedication) 或輸注 (infusions)，這些遺傳性疾病應與病人的血液科醫師 (hematologist) 共同處理。其他病人的共病，例如尿毒症 (uremia)、肝病 (liver disease)、過量飲酒、維生素 K 缺乏 (vitamin K deficiency)、免疫性血小板低下 (immune thrombocytopenia) 與骨髓衰竭 (bone marrow failure)，可能進一步損害血栓形成 (thrombosis)。7
對於出血風險升高的病人，可審閱相關的術前實驗室數據，例如凝血酶原時間 (prothrombin time, PT)／國際標準化比值 (International Normalized Ratio, INR) 與血小板計數 (platelet count)。研究顯示，若手術前 1 週內 INR less than 3.5，則進行皮膚科手術是安全的。65,66 血小板計數 below 50,000 普遍被視為侵入性手術的相對禁忌症 (relative contraindication)。建議於手術前 7 to 10 days 停用非必要的 ASA 與／或 NSAIDS。66 2012 年，美國胸腔科醫師學會 (American College of Chest Physicians) 建議於小型皮膚科手術的圍術期 (perioperatively) 持續使用 warfarin 或 aspirin，並優化局部止血 (local hemostasis)。67 目前的共識為：個案於皮膚科手術前不應停用任何醫療上必要的抗凝血劑或抗血小板藥物，因為災難性血栓併發症 (catastrophic thrombotic complications) 的風險高於出血的風險。58,65 在某些情況下，減量或停用抗凝血是有必要的。在此類情況中，最好依個別狀況做決定，並讓開立處方的醫療提供者積極參與。68 一項 2015 年的隨機、雙盲、安慰劑對照研究顯示，當心房顫動 (atrial fibrillation) 病人於擇期手術前停用 warfarin 治療時，不以低分子量肝素 (low–molecular-weight heparin) 進行橋接抗凝血 (bridging anticoagulation) 在預防動脈血栓栓塞 (arterial thromboembolism) 方面不劣於橋接，並使大出血 (major bleeding) 的風險降低。69 此研究指出，在某些情況下，停用抗凝血並不會增加病人的風險。
在為出血風險升高的病人手術時，亦應考量縫合／關閉 (closure) 的型態。在所有關閉型態中，皮瓣 (flaps)、移植 (grafts) 與部分修補 (partial repairs) 的出血風險最高。59 潛行剝離 (undermining) 在手術重建中很重要，但僅應進行到確保組織能充分移動所必需的程度。過寬與過深的潛行剝離可能傷及大血管，並在關閉處下方造成廣泛的死腔 (dead space)，因而增加出血與血腫形成 (hematoma formation) 的風險。7 對於術後傷口腔隙較大與／或本身具出血傾向的病人，放置引流 (drain placement) 可能是合適的。引流可為被動式或主動式；被動式引流依賴重力排出液體，而主動式引流則接上負壓裝置。在皮膚外科中，最常使用的引流為被動式 Penrose drain。Penrose drain 可從縫合線下緣或從切口附近的小開口穿出傷口。主動式引流如 Jackson–Pratt (JP) 或 Hemovacs 為連接至儲液器的密閉系統，其優點為透過負壓 (negative pressure) 排除出血。引流應於 24 to 48 hours 內移除，以將感染風險降到最低 (Fig. 36-2)。
術中無法控制之出血的處理 (Management of Uncontrolled Bleeding Intraoperatively)
於出血血管上施加直接壓迫 15 to 20 minutes 可填塞 (tamponade) 活動性出血，從而讓生理性止血 (physiologic hemostasis) 得以發生。此法簡單而有效，惟會延長手術時間，因此較少被採用。7 在術後階段，於手術部位放置壓力敷料 (pressure dressings) 並留置 48 hours，可降低術後出血的風險。
Epinephrine 常被加入局部麻醉劑 (local anesthetics) 中。除了延長麻醉劑的作用時間外，epinephrine 還能提供短暫的血管收縮 (vasoconstriction)。近期一項三盲、隨機對照試驗發現，使用含 epinephrine 1:1000 的 lidocaine 達到最大皮膚血管收縮的時間為 25.9 minutes。70 須留意的一點是，有些病人對 epinephrine 的血管收縮作用可能過度敏感，導致術中出現假性止血 (pseudo-hemostasis)，而於術後表現為出血或血腫形成的風險增加。若懷疑此情況，應對所有可見出血進行細緻的止血。7
縫合技術 (Suturing techniques) 亦有助於達成止血。偶爾，較大血管（>2 mm in diameter）的橫斷會導致無法以電外科 (electrosurgery) 處理的急速出血。縫線結紮 (Suture ligation) 為此類血管提供一種安全且持久的止血方法。辨識出出血血管後，應以彎止血鉗 (curved hemostats) 夾住橫斷血管的兩端，並可將血管的每一端直接結紮。或者，在血管無法直接縫合的情況下，可於出血區域周圍施以八字縫合 (figure-of-eight suture) 或水平褥式縫合 (horizontal mattress suture)，造成壓迫並達成止血。7
局部止血劑 (Topical hemostatic agents) 亦常被用於控制術中出血。其可分類為物理性止血劑 (physical hemostatic agents)、化學性止血劑 (chemical hemostatic agents)、生物支架止血劑 (biologic scaffold hemostatic agents) 與生物活性止血劑 (biologically active hemostatic agents)。71 物理性止血劑藉由填塞血管而發揮作用。化學性止血劑具腐蝕性，會造成局部組織損傷與後續的血栓形成。生物支架止血劑提供血小板凝集 (platelet aggregation) 的網狀結構。生物活性止血劑為凝血路徑 (coagulation pathway) 中的純化蛋白質。7 這些材料列於 Table 36-4。對於單靠電外科無法處理的術中出血，最常使用的局部製劑為可吸收明膠 (absorbable gelatin, Gelfoam®)、氧化纖維素 (oxidized cellulose, Surgicel®)、牛凝血酶 (bovine thrombin, Thrombin-JMI®) 與重組凝血酶 (recombinant thrombin, Recothrom®)。
電外科 (Electrosurgery) 是皮膚手術中最常用的止血方法 (Chapter 16)。其造成熱損傷、蛋白質凝固，以及隨後出血血管的封閉。電外科包括電乾燥術 (electrodessication)、電火花燒灼術 (electrofulguration)、電切術 (electrosection) 與電凝術 (electrocoagulation)。另一種止血方法——電燒灼 (electrocautery)——並非使用電流，而是以直接熱能來使出血血管凝固。電外科與電燒灼是皮膚外科的關鍵組成，但若使用過度，可能因熱性組織損傷以及對周邊淋巴血管系統 (lymphovasculature) 的傷害，而導致傷口癒合延遲與美容效果不佳。7
圖 36-2：(A) 置於大型皮瓣關閉中的 Penrose drain。此被動式引流需放置於傷口的最下緣。(B) 置於大型皮瓣關閉中的 Jackson–Pratt drain。
表 36-3：術中出血增加之危險因子 (Risk Factors for Increased Intraoperative Bleeding)。
表 36-4：局部止血劑 (Topical Hemostatic Agents)。