過敏／過敏性反應 (Allergy/Anaphylaxis)
過敏反應類型
- LA 罕見但重要的副作用為過敏反應，涉及第一型（立即型）或第四型（延遲型）過敏。
- 多數對 LA 的真正過敏為第四型反應（接觸過敏 contact allergy）：1819 名病人回溯研究顯示第四型過敏漸增，最常見過敏原為 benzocaine (45%)、lidocaine (32%)、dibucaine (23%)；推測因含 lidocaine 的成藥增多導致不必要暴露與致敏。
- 第四型表現為局部濕疹性皮膚炎（紅斑性丘疹／水皰，可進展為斑塊與水皰），不會引發過敏性休克；時程多在暴露後至少 48 小時。
- 第一型反應 為 IgE 媒介，暴露後數分鐘至數小時發生。局部表現為孤立性蕁麻疹或無喉部侵犯的血管性水腫；全身性表現（過敏性休克 anaphylaxis）包含支氣管痙攣與周邊血管擴張，表現為心搏過速與低血壓 (Table 36-1)。
- 在極高風險族群（自述 LA 過敏者）中，真正 IgE 媒介 LA 過敏率約 1%；一般族群應顯著更低。
- 乳膠 (latex) 曾為醫療場所最常見過敏性休克原因之一，因減少暴露努力而大幅下降；抗生素、染料、chlorhexidine 引起的過敏性休克則漸增。
醯胺類 vs 酯類
- 兩類市售 LA：醯胺類 (amides) 與酯類 (esters)。
- 對醯胺類（含 lidocaine、bupivacaine）的真正第一型過敏極為罕見。
- 多數真正 LA 過敏報告於酯類（procaine、tetracaine、benzocaine），因酯類為 p-aminobenzoic acid (PABA) 衍生物較易引發過敏。
- 醯胺與酯類間無交叉反應，但多劑量瓶 lidocaine 的防腐劑 methylparaben 結構與 PABA 相關；PABA 與其他防腐劑（含 sodium metabisulfite）可能是醯胺類 LA 被報告過敏的最常見原因。單劑量瓶 lidocaine 不含防腐劑。
過敏測試（office 內挑釁試驗）
- 有第一型 LA 過敏病史可轉介過敏專科；若被報告為低風險，可在診間進行皮內或皮下挑釁試驗。
- 方法：注射 a 1:1000 dilution（不含 epinephrine）、與疑似過敏原相反類別之 LA，形成 2- to 3-mm 表淺皮丘；並注射陽性對照 (0.10 mg/mL of histamine base) 與陰性對照（生理食鹽水）比較。
- 於 15 to 20 minutes 評估風團與紅暈反應；若風團最長直徑比陰性對照大至少 3 mm 即為陽性。
- 若 1:1000 為陰性，須再測 1:100 較高濃度方可判陰性；若仍陰性，可再以未稀釋 LA 進行皮下挑釁。
區分各類反應（重要鑑別）
- 須能區分對 LA 的過敏性休克與更常見的血管迷走神經反應 (vasovagal) 與腎上腺素反應，後兩者常被病人誤認為「LA 過敏」。
- 病人出現全身症狀時應量測生命徵象並完整系統回顧。
真正過敏性休克 (Anaphylaxis)
- 心搏過速 (tachycardia) 合併低血壓 (hypotension)；可能有支氣管痙攣、蕁麻疹、血管性水腫，或噁心、嘔吐、腹瀉等全身症狀。
- 應立即肌肉注射 epinephrine，給藥門檻應放低；以抗組織胺或類固醇治療疑似過敏性休克並不恰當。
- 成人建議劑量：0.3 to 0.5 mg（通常等於相同體積：0.3 to 0.5 mL of a 1 mg/mL solution）of a 1:1000 solution，肌肉注射；可視需要每 5 minutes 重複一次。
- 兒童建議劑量：0.01 mg/kg，最高至成人劑量 0.5 mg。
- 市售自動注射器提供預設劑量 epinephrine；皮膚外科醫師應隨時備有 epinephrine 溶液或自動注射器。
良性腎上腺素反應 (Epinephrine reaction)
- 預期為心搏過速合併高血壓。
- 皮膚手術最常用 epinephrine 濃度：LA 為 1:100,000 與 1:200,000；腫脹麻醉 (tumescent anesthesia) 為 1:1,000,000 to 1.5:1,000,000。
- 即使低濃度也可造成全身效應（心悸、潮紅、恐慌感）；通常自行緩解，多不需治療，必要時建議用非選擇性 beta-blocker。
- 應向病人保證此反應為良性且暫時。epinephrine 應避免用於未控制甲狀腺亢進或嗜鉻細胞瘤 (pheochromocytoma) 病史的病人。
- 局部浸潤 epinephrine 已安全用於穩定心血管疾病（高血壓、缺血性心臟病、心律不整、冠狀動脈疾病、心臟移植）病人；若擔憂安全性，應諮詢心臟科。
血管迷走神經反應 (Vasovagal reaction)
- 典型為心搏過緩 (bradycardia) 合併低血壓；為臨床最常遇到的情境。
- 因焦慮、針頭恐懼或注射疼痛活化迷走神經，使副交感張力增強；病人常述出汗、噁心、過度換氣，可能出現暈厥前 (presyncope) 或暈厥 (syncope)。
- 暈厥者可能失去膀胱控制並出現可模擬大發作癲癇 (grand mal seizure) 的節律性動作；年輕病人較易暈厥前，年輕男性最易真正暈厥。
- 處置：安撫、額頭放置涼毛巾、採 Trendelenburg 姿勢；無效時可考慮 atropine 0.4 mg 皮下注射。
- 因有此風險，建議始終讓病人採仰臥位浸潤 LA。
過量 (Overdose)
- 當 LA 超過最大劑量或排泄受損時，可能發生危及生命的全身毒性。
- Lidocaine 最大體重劑量：4.5 mg/kg without epinephrine、7.0 mg/kg with epinephrine。
- Lidocaine 毒性在皮膚手術罕見；2010 年研究顯示即使用相對高總量（up to 50 mL），MMS 術中血清峰值也不接近毒性極限。但毒性仍曾被報告；無意間血管內給藥 較大量浸潤過量更常引起全身毒性。
- Lidocaine 過量導致 CNS 毒性與心血管毒性（心肌細胞收縮力下降）(Table 36-2)：
- 血中 1 to 6 μg/mL：口周與指端麻木或刺痛、不安、頭暈；病人變得多話、述口中金屬味。
- 6 to 9 μg/mL：噁心、嘔吐、抽搐、顫抖、視力模糊、耳鳴、意識混亂；脈搏血壓可能仍正常，考慮以 benzodiazepines 或 barbiturates 治療並確保氣道通暢。
- 9 to 12 μg/mL：可能癲癇發作；可預防性使用抗痙攣藥；可能出現心血管受損初期表現（脈搏血壓低於正常）。
-
12 μg/mL：有昏迷與心肺停止風險。
- Bupivacaine 最大體重劑量：2.5 mg/kg without epinephrine、3.0 mg/kg with epinephrine；於非 lidocaine 類 LA 中治療範圍最窄；急性血漿濃度升高可能在 CNS 症狀出現前即引起心室快速性心律不整與心搏停止。
- 若疑任何 LA 過量，應停止麻醉並量生命徵象；因麻醉毒性的潛在病態與死亡率，應放低轉送更高層級照護的門檻。
指端麻醉 (Digital Anesthesia)
- 傳統認為 epinephrine 經 alpha-1 受體收縮末端動脈會造成組織缺血壞死（尤其指端），但近年研究與綜述已推翻此說，現有證據顯示含 epinephrine 的 LA 在所有臨床部位（含指端）皆安全。
- 一研究於 63 例使用 0.5% lidocaine with epinephrine 1:200,000 行指端麻醉（含周邊血管疾病、高血壓、糖尿病病人）無指端壞死；另一研究中誤將抗過敏 epinephrine 筆自注者無指端壞疽，且自動注射器濃度遠高於皮膚手術 LA 所用者。
- Phentolamine 為可逆性非選擇性 alpha-腎上腺素拮抗劑，建議用於 epinephrine 誘發的指端血管痙攣，惟皮膚手術後使用尚無報告。
- 指阻斷 (digital blocks) 可安全以含 epinephrine 的 LA 進行；每指勿超過 2 to 4 mL，以免 LA 體積質量效應壓迫神經與動脈；同理也應避免環狀環阻斷 (circumferential ring blocks)。
- 須注意：管狀敷料（而非 epinephrine 或大量 LA）因止血帶效應，才是醫源性指端缺血與壞死的最常見原因。
表 36-1：皮膚手術中局部麻醉劑各類反應的鑑別 (Distinguishing Reactions to Local Anesthetics)。
表 36-2：Lidocaine 毒性的徵象 (Signs of Lidocaine Toxicity)。