過敏／全身性過敏反應 (Allergy/Anaphylaxis)
局部麻醉劑 (local anesthetics, LAs) 的一項罕見但重要的副作用為過敏反應 (allergic reaction)。這些反應涉及第一型 (type I，即刻型 immediate) 或第四型 (type IV，遲發型 delayed-type) 過敏 (hypersensitivity)。對 LAs 的多數真性過敏反應為 type IV 反應，又稱為接觸性過敏 (contact allergy)。一篇針對 1819 名病人的回溯性病歷回顧發現，對 LAs 的 type IV 過敏反應一直在增加，其中以 benzocaine (45%)、lidocaine (32%) 與 dibucaine (23%) 為最常見的過敏原。31 此現象被認為是由於含 lidocaine 的非處方 (over-the-counter) 產品數量增加，導致不必要的暴露與致敏 (sensitization)。Type IV 過敏反應導致局部濕疹性皮膚炎 (eczematous dermatitis)，特徵為紅斑性丘疹 (erythematous papules) 及／或水疱 (vesicles)，可能進展為斑塊 (plaques) 與大疱 (bullae)；不會有全身性過敏反應 (anaphylaxis) 的風險。31,32 Type IV 過敏反應的時間病程最常見為暴露後至少 48 hours。
相對地，type I 反應為 IgE 媒介 (IgE-mediated)，於暴露於抗原 (antigen) 後數分鐘至數小時內發生。Type I 過敏的局部表現為孤立性蕁麻疹 (urticaria) 或血管性水腫 (angioedema)，且無喉部 (laryngeal) 侵犯。全身性表現，即全身性過敏反應 (anaphylaxis)，包括支氣管痙攣 (bronchospasm) 與周邊血管擴張 (peripheral vasodilation)，表現為心搏過速 (tachycardia) 與低血壓 (hypotension) (Table 36-1)。整體而言，在極高風險族群（自述有 LA 過敏的病人）中，對 LAs 的真性 IgE 媒介過敏率約為 1%。32 因此，IgE 媒介 LA 過敏在一般族群中的盛行率推測明顯較低。乳膠 (latex) 見於手術手套中，過去曾是醫療場域中最常見的全身性過敏反應原因之一，但廣泛努力降低乳膠暴露與致敏後，已使反應數量顯著減少。33 因抗生素 (antibiotics)、染料 (dyes) 與 chlorhexidine 引起的全身性過敏反應報告則日益頻繁。33
商業上可取得的 LAs 有兩大類：醯胺類 (amides) 與酯類 (esters)。對醯胺類麻醉劑（包括 lidocaine 與 bupivacaine）的真性 type I 過敏極為罕見。多數真性 LA 過敏報告與酯類麻醉劑有關，包括 procaine、tetracaine 與 benzocaine。酯類麻醉劑較常引起過敏反應，因其為 p-aminobenzoic acid (PABA) 的衍生物。醯胺類與酯類麻醉劑之間無交叉反應性 (crossreactivity)，但用作 lidocaine 多劑量瓶 (multiple-dose vials) 中穩定劑的防腐劑 methylparaben，其結構與 PABA 相關。因此，PABA 與其他防腐劑（包括 sodium metabisulfite）很可能是自述對醯胺類 LAs 過敏的最常見原因。34–36 Lidocaine 的單劑量瓶 (single-dose vials) 則有不含防腐劑的產品。
若已記載有 type I LA 過敏病史，病人可轉介至過敏專科醫師評估。若有自述 LA 過敏但依病人病史判斷為低風險，可在診間進行皮內 (intradermal) 或皮下 (subcutaneous) 激發試驗 (challenge)。此評估的做法為，將與疑似過敏原不同類別的 LA（不含 epinephrine）以 1:1000 稀釋濃度，於皮膚注射形成一個 2- to 3-mm 的表淺水疱 (bleb)。此外，應注射陽性對照（0.10 mg/mL of histamine base）與陰性對照（normal saline）以供比較。風團與紅暈 (wheal and flare) 反應應於 15 to 20 minutes 評估，若風團最長直徑比陰性對照大至少 3 mm，則該試驗判定為陽性。若 1:1000 稀釋的結果為陰性，在判定試驗為陰性之前，亦應測試提高至 1:100 的濃度。若仍為陰性，則可使用未稀釋濃度的 LA 進行皮下激發試驗。32
能夠區分對 LA 的全身性過敏反應與更為常見的血管迷走 (vasovagal) 與 epinephrine 反應十分重要，後兩者常被病人誤解為對 LA 的「過敏」。當病人在投予 LA 後出現全身性症狀時，應測量一組生命徵象 (vitals)，並進行徹底的系統回顧 (review of systems)。
在真性全身性過敏反應中，心搏過速會合併低血壓。病人可能有支氣管痙攣、蕁麻疹、血管性水腫，或其他全身性症狀如噁心 (nausea)、嘔吐 (vomiting) 與腹瀉 (diarrhea)。針對全身性過敏反應應立即給予肌肉注射 (intramuscular) epinephrine，且給藥的門檻應放低。使用抗組織胺 (antihistamines) 或類固醇 (steroids) 治療對疑似全身性過敏反應的病例並不適當。成人建議劑量為 0.3 to 0.5 mg（這通常等於相同的體積：0.3 to 0.5 mL of a 1 mg/mL solution）的 1:1000 solution 經肌肉注射給予。此注射可視需要每 5 minutes 重複一次。對兒童而言，建議劑量為 0.01 mg/kg，最高至成人劑量 0.5 mg。商業上可取得的自動注射器 (auto-injectors) 可投予預設劑量的 epinephrine。皮膚外科醫師應隨時備有 epinephrine solution 或 epinephrine 自動注射器，以治療疑似全身性過敏反應。
若病人是對 epinephrine 產生良性反應，預期會出現心搏過速合併高血壓 (hypertension)。皮膚外科中最常使用的 epinephrine 濃度，用於 LA 者為 1:100,000 與 1:200,000，用於腫脹麻醉 (tumescent anesthesia) 者為 1:1,000,000 to 1.5:1,000,000。37 即使是這些配方中的低濃度 epinephrine，也可能造成全身性效應，如心悸 (palpitations)、潮紅 (flushing) 與恐慌感。Epinephrine 的效應通常會自發消退，且一般不需治療。若有需要，建議的治療為非選擇性乙型阻斷劑 (non-selective betablocker)。32 病人可能將 epinephrine 反應誤解為焦慮或心臟併發症，因此就此反應的良性與暫時性質提供安慰十分重要。對有未受控制甲狀腺機能亢進 (uncontrolled hyperthyroidism) 或嗜鉻細胞瘤 (pheochromocytoma) 病史的病人，應避免使用 epinephrine。32 在患有穩定心血管疾病（包括高血壓、缺血性心臟病 (ischemic heart disease)、心律不整 (arrhythmia)、冠狀動脈疾病 (coronary artery disease) 與心臟移植 (heart transplantation)）的病人，局部浸潤 (local infiltration) 含 epinephrine 已被安全地用於皮膚科手術。若對病人因心血管疾病而能否安全接受手術有任何疑慮，應諮詢病人的心臟科醫師。37
在血管迷走反應 (vasovagal reaction) 中，通常可見心搏過緩 (bradycardia) 與低血壓。這將是臨床實務中最常遇到的情境。血管迷走反應是由於迷走神經 (vagus nerve) 因焦慮、對針的恐懼或注射時疼痛而活化，導致副交感神經張力 (parasympathetic tone) 升高。38 病人很可能描述出汗、噁心與過度換氣 (hyperventilation)。32 病人可能感覺即將失去意識（暈厥前期 presyncope）或失去意識（暈厥 syncope）。經歷暈厥的病人可能失去膀胱控制 (bladder control)，並有可模擬癲癇大發作 (grand mal seizure) 的節律性動作。39 一項研究顯示，與年長病人相比，年輕病人較可能經歷暈厥前期，且年輕男性最易發生真性暈厥。40 若病人發生血管迷走反應，安慰、在前額放置冷毛巾，以及將病人置於頭低腳高位 (Trendelenburg) 可緩解症狀。對於這些措施無反應的血管迷走反應，可考慮給予 atropine 0.4 mg 經皮下注射。32 鑑於血管迷走反應的風險，讓病人在仰臥位 (supine position) 下浸潤 LA 總是有幫助的。
過量 (Overdose) 當 LAs 超過其最大劑量，或排泄 (excretion) 受損時，可能發生危及生命的全身性毒性 (systemic toxicity)。Lidocaine 的最大依體重劑量在不含 epinephrine 時為 4.5 mg/kg，含 epinephrine 時為 7.0 mg/kg。37 Lidocaine 毒性在皮膚外科中罕見；一項 2010 年的研究顯示，在執行 MMS 期間，圍術期 (perioperative) lidocaine 的尖峰濃度不會使血清濃度接近毒性極限，即使使用相對較高的 lidocaine 總劑量（up to 50 mL）亦然。41 儘管有此發現，毒性仍曾被報告為皮膚外科的一項併發症，因此皮膚外科醫師了解 LA 毒性的徵象、症狀與處置十分重要。42,43 不慎將局部麻醉劑注入血管內 (intravascular administration)，可能比浸潤麻醉劑明顯過量更常造成全身性毒性。42,43
Lidocaine 過量會因心肌細胞 (cardiomyocyte) 收縮力下降而導致中樞神經系統 (CNS) 毒性與心血管 (cardiovascular) 毒性 (Table 36-2)。Lidocaine 過量的初期徵象與症狀發生於血中濃度 1 to 6 μg/mL，包括口周 (perioral) 與手指 (digital) 的麻木或刺痛、躁動不安 (restlessness) 與頭暈 (lightheadedness)。病人可能變得愈來愈多話，並描述口中有金屬味。在濃度 6 to 9 μg/mL 時，病人可能經歷噁心、嘔吐、抽動 (twitching)、顫抖 (tremors)、視力模糊、耳鳴 (tinnitus) 與意識混亂 (confusion)。此時病人雖然脈搏與血壓可能仍正常，仍應考慮以 benzodiazepines 或 barbiturates 治療，並確保呼吸道 (airway) 通暢。在血中濃度 9 to 12 μg/mL 時，可能發生癲癇發作 (seizures)。在此情況下可預防性使用抗癲癇藥 (anticonvulsants)。此外，可能出現心血管功能受損的初期表現，病人的脈搏與血壓會低於正常。在血中濃度 >12 μg/mL 時，病人有昏迷 (coma) 與心肺停止 (cardiopulmonary arrest) 的風險。44
Bupivacaine 的最大依體重劑量在不含 epinephrine 時為 2.5 mg/kg，含 epinephrine 時為 3.0 mg/kg。37 在非 lidocaine 的 LAs 中，bupivacaine 的治療範圍 (therapeutic range) 最窄。急性升高的血漿濃度甚至可能在 CNS 症狀出現之前就導致心室快速性心律不整 (ventricular tachyarrhythmias) 與心搏停止 (asystole)。44 若對任何類型的 LA 過量有任何疑慮，應停止麻醉劑給予並取得生命徵象。鑑於麻醉劑毒性潛在的罹病率與死亡率，皮膚外科醫師在這些病例中應放低轉送至更高層級照護的門檻。
手指麻醉 (Digital Anesthesia) 歷史上有一個根深蒂固的觀念，認為 epinephrine 可透過 alpha-1 受體 (receptors) 使末端動脈 (end arteries) 血管收縮 (vasoconstriction)，尤其是手指的動脈，進而造成組織缺血 (ischemia) 與壞死 (necrosis)。45 近年來，研究與回顧已推翻此教條，目前的證據顯示含 epinephrine 的 LA 在所有臨床部位（包括手指）使用都是安全的。一項研究顯示，於 63 個病例中使用 0.5% lidocaine with epinephrine 1:200,000 進行手指麻醉，未出現手指壞死，這些病例包括患有周邊血管疾病 (peripheral vascular disease)、高血壓與糖尿病 (diabetes mellitus) 的病人。46 另一項研究檢視了不慎以治療全身性過敏反應用的 epinephrine 筆自行注射的病人。未發現手指壞疽 (digital gangrene) 的病例，且 epinephrine 自動注射器中所用的 epinephrine 濃度遠高於皮膚手術用 LA 中所用者。47 Phentolamine 是一種可逆性非選擇性 alpha 腎上腺素受體拮抗劑 (alpha-adrenergic antagonist)，被建議用於 epinephrine 引起的手指血管痙攣 (vasospasm)，但其於皮膚外科後的使用尚未見報告。48–51
手指阻斷麻醉 (Digital blocks) 可使用含 epinephrine 的 LA 安全執行。外科醫師應避免每根手指使用超過 2 to 4 mL 的麻醉劑，因為 LA 體積的腫塊效應 (mass effect) 可能導致神經與動脈受壓。基於同樣理由，亦應避免環狀環形阻斷 (circumferential ring blocks)。52 須注意的是，醫源性 (iatrogenic) 手指缺血與壞死最常見的原因是管狀敷料 (tubular dressings)，而非 epinephrine 或大量 LA，因其產生止血帶 (tourniquet) 效應。53–56
表 36-1：區分皮膚外科中對局部麻醉劑的各種反應 (Distinguishing Reactions to Local Anesthetics in Dermatologic Surgery)。
表 36-2：Lidocaine 毒性的徵象 (Signs of Lidocaine Toxicity)。