麻醉反應 (Reaction to Anesthesia)
疼痛 (Pain)
- 多數皮膚手術於病人清醒下進行，術中疼痛控制是關鍵；MMS 雖一般耐受良好，但顯著術中疼痛是在達到乾淨手術邊緣前中止手術的風險因素之一。
- 術中疼痛控制最常用注射型局部麻醉 (local anesthesia, LA)，以 lidocaine 最常見（詳見第 12 章）。
減少 LA 注射不適的技巧
- LA 注射本身因針刺、組織膨脹及麻醉劑本身灼熱感而疼痛。
- 以 sodium bicarbonate 依 10:1 ratio 緩衝 lidocaine，使溶液鹼化趨近生理範圍，可減少注射部位疼痛；提高 pH 使氫離子濃度降低 10 倍，減少局部刺激並加速麻醉劑擴散，達到近乎即時的神經阻斷。
- 注射技巧：使用小口徑針（最常為 30 gauge）、緩慢注射、注射前局部皮膚冷卻、使用加溫麻醉劑、以捏壓或震動提供分散注意力刺激、初始垂直皮膚注射、盡量減少針刺次數、確保足夠麻醉深度與寬度。
表面麻醉劑 (Topical Anesthetics)
- 注射前使用表面麻醉劑可減少焦慮與疼痛，可減輕針刺置入的疼痛，但無法減輕麻醉劑浸潤的疼痛。
- 應於到院前 30 to 60 minutes 在封閉下塗抹表面麻醉劑。
- FDA 核准之表面麻醉劑：
- EMLA（Eutectic mixture of local anesthetics）：2.5% lidocaine 與 2.5% prilocaine 的油包水乳液。
- 表面 lidocaine 製劑，如 Topicaine、Lidoderm、LMX。
- S-Caine peel（商品名 Pliaglis）：7% lidocaine 與 7% tetracaine 之共熔混合霜；S-Caine patch（商品名 Synera）：70 mg of lidocaine 與 70 mg of tetracaine，附加熱元件增強遞送。
- 所有表面麻醉劑皆有心臟毒性與中樞神經系統 (CNS) 毒性風險，長時間使用、濃度過高、大面積使用時風險升高。
- EMLA 中的 prilocaine 可將紅血球中鐵由亞鐵氧化為三價鐵，引起變性血紅素血症 (methemoglobinemia)，損害血紅素攜氧；極幼小或 glucose-6-phosphate dehydrogenase 缺乏病人更易發生。
- 非 FDA 核准、藥房調配的表面麻醉劑須謹慎使用：濃度常較高且缺乏適當警語，增加不良事件風險與提供者責任。
局部反應 (Local Reactions)
- LA 浸潤後常見壓痛、瘀青與水腫；水腫在眼周較薄皮膚或口腔黏膜與唇紅 (vermillion lip) 更明顯。
- 若麻醉劑波及大型有髓神經纖維，可出現暫時性運動神經麻痺，可能在感覺神經恢復後仍持續數小時，術前應告知病人此潛在結果。
圖 36-1：(A) 鼻部 Burow 氏移植閉合後的眼周瘀青與水腫。(B) 手部旋轉皮瓣閉合後的水腫性水皰；手部重建常致大範圍腫脹，可將手部（含手指與拇指至遠端指間關節 DIP）以自黏繃帶包紮至前臂中段以減輕。