對麻醉的反應 (Reaction to Anesthesia)
對麻醉的反應 (Reaction to Anesthesia)
疼痛 (Pain)
鑑於大多數皮膚手術是在病人清醒的狀態下進行，術中疼痛控制 (intraoperative pain management) 是一項關鍵考量。例如，雖然 MMS 通常耐受良好，但顯著的術中疼痛是在達到乾淨手術邊緣 (clear surgical margins) 之前中止手術的風險因子之一。¹⁹ 可注射的局部麻醉 (injectable local anesthesia, LA)，最常見者為 lidocaine，被用於皮膚手術的術中疼痛控制。關於 LA 在皮膚手術中的完整討論，見 Chapter 12。
LA 注射本身可能因針扎、組織膨脹 (tissue distension) 以及麻醉劑本身相關的灼燒感而引起疼痛。²⁰ 數種技術有助於將 LA 給藥期間的不適降至最低。第一，以 sodium bicarbonate 依 10:1 ratio 緩衝 lidocaine，可透過將溶液鹼化至更接近生理範圍來減輕注射部位的疼痛。²¹ 藉由提高 pH，氫離子濃度可降低 10-fold，從而減少局部刺激並使麻醉劑得以更迅速地擴散，達成近乎即時的神經阻斷 (nerve blockade)。²²,²³ 第二，可運用各種注射技術以將疼痛降至最低。這些技術包括使用小口徑針頭（最常見為 30 gauge）、緩慢注射、注射前局部皮膚降溫 (topical skin cooling)、使用加溫的麻醉劑、以捏掐或震動提供分散注意力的刺激、起初垂直於皮膚注射、盡量減少針扎次數，以及確保麻醉劑足夠的深度與寬度。²⁴⁻²⁸
在 LA 注射前使用外用麻醉劑 (topical anesthetics) 可同時將病人的焦慮與疼痛降至最低。外用麻醉劑可能減輕針頭置入的疼痛，但不會影響麻醉劑浸潤 (infiltration) 所致的疼痛。應向病人提供外用藥安全使用的指示，並在抵達進行手術前 30 to 60 minutes 於封閉 (occlusion) 下塗抹外用麻醉劑。²⁹
外用麻醉劑有許多不同的製劑與遞送載體。皮膚科有許多市售、經 FDA 核准的外用麻醉劑可供使用，包括：
- 局部麻醉劑共熔混合物 (Eutectic mixture of local anesthetics, EMLA；Astra Pharmaceuticals, Westborough, MA)，為一種含 2.5% lidocaine 與 2.5% prilocaine 的油包水乳液 (oil-in-water emulsion)。
- 外用 lidocaine 產品，例如 Topicaine (ESBA Laboratories, Jupiter, FL)、Lidoderm (Endo Pharmaceuticals, Chadds Ford, PA) 與 LMX (Ferndale Laboratories, Ferndale, MI)。
- 以 Pliaglis (Galderma Laboratories, Fort Worth, TX) 為商品名上市的外用 S-Caine 撕除式製劑 (peel)，為含 7% lidocaine 與 7% tetracaine 的乳膏基質共熔混合物；以及以 Synera (Zars, Inc, Salt Lake City, UT) 為商品名上市的外用 S-Caine 貼片 (patch)，為含 70 mg of lidocaine 與 70 mg of tetracaine 的共熔混合物，置於一專利加熱元件之下以增強麻醉劑的遞送。
所有外用麻醉劑皆有心臟毒性 (cardiotoxicity) 與中樞神經系統 (central nervous system, CNS) 毒性的相關風險，這些風險會因延長使用、使用不適當的高濃度，以及塗抹於大面積區域而升高。EMLA 中的 prilocaine 部分可藉由將紅血球中的鐵從亞鐵態 (ferrous) 氧化為高鐵態 (ferric)，損害血紅素 (hemoglobin) 的氧氣運輸，進而誘發變性血紅素血症 (methemoglobinemia)。²⁹ 年紀極小的病人或患有葡萄糖-6-磷酸去氫酶缺乏症 (glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiencies) 的病人更易發生變性血紅素血症。
未經 FDA 核准、由藥局調配 (pharmaceutically compounded) 的外用麻醉劑應謹慎使用。這些產品通常含有比其經 FDA 核准的對應品更高濃度的調配麻醉劑混合物，並缺乏適當的警語或使用指示。這些因素同時增加了不良事件的風險與提供者的法律責任 (provider liability)。執業者可能希望將外用麻醉劑的使用限於經 FDA 核准者，或至少限於由信譽良好的調劑藥局 (compounding pharmacies) 所配製者。²⁹
局部反應 (Local Reactions)
LA 浸潤後常見壓痛 (tenderness)、瘀青 (bruising) 與水腫 (edema)。水腫在眼周 (periorbital) 較薄的皮膚或口腔黏膜 (oral mucosa) 與唇紅 (vermillion lip) 處往往更為明顯 (Fig. 36-1)。若麻醉劑波及大型有髓神經纖維 (large myelinated nerve fibers)，可能出現暫時性運動神經麻痹 (transient motor nerve paralysis)。此麻痹可能在感覺神經恢復正常功能後仍持續數小時，應於手術前向病人說明此潛在結果。³⁰
圖 36-1：(A) 鼻部 Burow’s graft 縫合後的眼周 (periorbital) 瘀青與水腫。(B) 手部旋轉皮瓣 (rotation flap) 縫合後的水腫性大皰 (edema bullae)。手部的重建往往導致廣泛腫脹；可藉由以自黏性繃帶 (self-adherent wrap) 包裹手部（含手指與拇指至 DIP joints）直至前臂中段來將其降至最低。