甲床 (Nail Bed)
甲床手術 (Nail Bed)
- 當理學檢查判定病灶來源在甲床時，適應作甲床切片 (nail bed biopsy)。若需切開，切口應沿指（趾）的縱軸 (longitudinal axis) 排列，以降低疤痕與術後甲變形（含裂甲 split nail）風險。
甲床穿孔切片 (Punch Biopsy of the Nail Bed)
- 以 3- to 4-mm 穿孔器切片甲床，可二期癒合 (secondary intention)、疤痕風險極低。
- 常見適應症：甲下角化過度 (subungual hyperkeratosis) 之鑑別診斷（可源自甲乾癬 nail psoriasis 或扁平苔癬 lichen planus）；甲床鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma) 亦為常見適應症。
- 穿孔器以旋轉動作 (twisting motion) 推進至骨。以細尖剪（如虹膜剪 iris scissor）將檢體基部自骨膜 (periosteum) 剪離：剪尖垂直甲床面下達骨膜、弧面朝上，再張開並沿檢體基部轉動剪離。
- 盡量以剪刀（而非鑷子）取下檢體，以免壓壞脆弱檢體。丟棄穿孔器前務必確認其內無殘留組織。
甲床切開 (Nail Bed Incisions)
- 用於移除甲床腫瘤（如鱗狀細胞癌、甲乳頭瘤 onychopapilloma）或到達深部腫瘤（如甲床血管球瘤 glomus tumor、甲下外生骨疣 subungual exostosis）。部分／側邊甲板拔除後，可完全暴露受累甲床。切口須沿指（趾）縱軸。
- 橢圓切除以 #15 blade 進行，寬度不應超過 4 mm，以降低甲剝離 (onycholysis) 風險。甲床緊附骨性指（趾）骨、相對固定；對合組織邊緣需以刀片在骨膜層緊貼骨面廣泛潛行剝離 (undermining)。較大缺損常需於橢圓側緣作平行的縱向減張切口 (releasing incisions) 並配合側向剝離。
- 縫線張力不宜過高，否則脆弱甲床可能撕裂；部分缺損可留待二期癒合。以 5-0 absorbable suture 縫合。甲板務必放回原位（可能需略修側緣）並固定於兩側甲褶。
甲母質手術 (Matrix)
- 病灶來源在甲母質時，適應作甲母質切片；主要適應症為縱向黑甲 (longitudinal melanonychia)。應作切除性切片 (excisional biopsy) 以利病理完整檢查色素病灶；須完全暴露母質（以近端部分拔甲 + 翻折近端甲褶達成）。
- 為到達母質下腫瘤而切開母質時，母質切口宜沿指（趾）橫軸 (transverse axis) 排列，以降術後甲變形（尤其裂甲）。
- 縱向黑甲色素條紋之來源可藉甲板游離緣 (free margin) 之皮膚鏡 (dermoscopy) 定位 (Fig. 34-14)。遠端母質生成甲板下表面→該區切片疤痕風險低；近端母質生成甲板上層→該區切片較易致表面甲失養 (dystrophy) 或疤痕。
穿孔切片 (Punch Biopsy)
- 適用於遠端母質、直徑小於 3 mm 的色素病灶。近端拔甲暴露整個母質後，以穿孔技術深達骨膜移除色素斑，取法同甲床穿孔切片。甲板放回並固定於側甲褶。
切線削片切片 (Tangential Shave Biopsy)
- 許多甲外科醫師視為移除寬 (>4 mm) 黃斑樣母質色素病灶（含近端母質）的首選；技術要求高，熟手成效極佳、各情況皆可診斷。
- 主要缺點：約 75% 病例色素復發。削除薄層母質可能致甲變薄，極罕見甲失養。
- 部分拔甲暴露母質後，於色素區周圍（含額外邊界）作淺切口；刀片水平持握，以輕柔鋸切動作自深部真皮取下病灶。檢體厚度不應超過 0.5 mm，正確定向置於 cassette 內甲模板上送病理 (Fig. 34-16)。拔下之甲放回固定於側褶。
圖 34-16：甲檢體送檢。濾紙使檢體保持平整並浸於福馬林中固定。圖示為母質色素病灶切線削片切片之檢體，經確認為良性接合型痣 (benign junctional nevus)。
側向縱切除（整塊切除）(Lateral Longitudinal Excision, En Bloc Excision)
- 適應於側位之縱向黑甲或其他腫瘤（如原位鱗狀細胞癌）。須告知病人因部分截除母質側角 (lateral horn)，此類切片將使甲永久變窄。
- 檢體寬度不應超過 3 mm，以避免術後甲側偏。切口起自指甲皮 (cuticle) 與遠端指間關節皺褶之中點，向遠端穿過近端甲褶、甲板/甲床，直達甲下皮 (hyponychium)；側甲褶作第二平行切口，於指尖會合。近端切口轉為側彎，向側方延伸約 5 mm 以移除母質側角 (Fig. 34-17A)（尤其拇趾甲切片時格外重要）。
- 以細剪自骨小心剝離檢體；近端尖端須保留母質，注意勿過早抬剪而使檢體縮短。以水平褥式縫合 (horizontal mattress stitches) 對合缺損以重建側甲褶 (Fig. 34-17B)。此切除可研究整個甲器：近端甲褶、母質、甲床、甲板與甲下皮；病理需縱向切片以呈現色素病灶結構。
圖 34-17：(A) 側向縱切片：用於兒童扁平苔癬之診斷；注意近端彎曲之 lazy S 切口以確保移除母質側角。(B) 縫合可完美對合切除緣。
母質切除 (Matrix Excisions)
- 色素斑若呈窄縱條，可用最小邊界之縱向橢圓切除；切口邊緣廣泛潛行剝離，以 5-0 或 6-0 absorbable sutures 對合，甲放回並縫於側甲褶。若近端母質未受累，失養後遺症極不可能。亦可選切線切除。
- 其他適應症：母質下腫瘤如血管球瘤、表淺肢端纖維黏液瘤 (superficial acral fibromyxoma)、假黏液囊腫 (pseudomyxoid cyst)。以 #15 blade 於遠端母質（甲母質與甲床交界後數毫米）作橫向或弧形切開，以 5-0 或 6-0 absorbable suture 在最小張力下細緻縫合 (Fig. 34-18A–G)。
皮瓣 (Flaps)
- 甲外科常用兩種中央皮瓣。
- 第一種：兩個小縱向橋狀皮瓣 (bridge flaps) 之組合，用於閉合甲床上大於 5 mm 的缺損，可降低殘餘甲剝離 (Fig. 34-19A–C)。兩條各約 4 mm 寬的縱向甲床帶，經小心潛行剝離自骨游離、保留其近遠端附著，朝中央移動並於中線以 5-0 absorbable sutures 對合，再以甲板覆蓋固定於側褶。
- 第二種：橋狀皮瓣，用於閉合甲床上寬的側向缺損（通常為側甲單位 1/3 至 1/2），最常見於鱗狀細胞癌 Mohs 手術後 (Fig. 34-20A–E)。皮瓣取自側褶最低部與指（趾）腹 (pulp)，掀起以完美閉合甲床缺損並縫於甲板側緣；指腹缺損留待二期癒合。
移植 (Grafts)
- 因鱗狀細胞癌或原位黑色素瘤而整塊切除甲單位後需植皮，因此類情況不一定要截肢 (Fig. 34-21A–C)。
- 移植一般僅考慮用於手指。移植物須保留部分底層軟組織（黏附骨之瘢痕組織會使手部操作極不適）。通常取自同側手臂無毛區（如上臂內側），去脂不宜過度以保留墊襯。腳趾則以二期癒合最佳（背景水腫、鞋子直接壓迫及可能的血清腫幾乎必致壞死，且趾外觀考量較少）。
圖 34-21：(A) 全層皮膚移植修補原位黑色素瘤切除；第二指原位黑色素瘤。(B) 全層皮膚移植置放後即時外觀。(C) 全層皮膚移植後一年追蹤之第二指臨床外觀。
甲床重建 (Nail Bed Reconstruction)
- 甲床晚期重建常以疤痕與失養癒合。最大徑小於 5 mm 之傷口可留待二期癒合，但仍可能致疤痕與甲變形。3 至 5 mm 缺損可用側向推進皮瓣 (lateral advancement flaps) 閉合，藉側甲溝褶之放鬆切口朝中央移動。
- 大於 5 mm 缺損可用取自較不顯眼指（趾）之分層厚度甲床移植 (split-thickness nail bed graft)。直徑達 10 mm 的分層或全層甲床移植即使直接置於骨上通常亦能存活。主要缺點為常於另一甲造成新缺損；為此部分外科醫師取硬腭黏膜 (mucous membrane from the hard palate) 移植於甲床，成效良好。