甲床 (Nail Bed)
當依理學檢查 (physical examination) 所見判斷病灶來源位於甲床 (nail bed) 時，即適合進行甲床切片 (nail bed biopsy)。若需做切口，應沿手指（趾）的縱軸 (longitudinal axis) 對齊，以降低疤痕及術後甲變形 (nail deformities) 的風險，包括裂甲 (split nail)。
甲床打孔切片 (Punch Biopsy of the Nail Bed)
對甲床進行 3- to 4-mm 的打孔切片 (punch biopsy)，將以次級癒合 (secondary intention) 癒合，且疤痕風險極低 (Fig. 34-12A–C)。
此手術常見的適應症為甲下角化過度 (subungual hyperkeratosis) 的鑑別診斷，該情況可能源自甲乾癬 (nail psoriasis) 或扁平苔癬 (lichen planus)。甲床的鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma) 亦為常見適應症。以旋轉動作將打孔器 (punch tool) 插入至骨。再以尖端細窄的剪刀（如虹膜剪 (iris scissor)）將檢體底部自骨膜 (periosteum) 剪離。最佳作法為：將剪刀尖端垂直於甲床表面、向下抵達骨膜，且剪刀彎弧朝上，接著張開尖端並將張開的剪刀尖端沿切片檢體底部轉動。如此即可將切片檢體自骨膜剪下。若可能，應以剪刀採取檢體，因為使用鑷子 (forceps) 可能壓碎此脆弱的檢體。丟棄打孔器前，務必確認其上無殘留組織。
甲床切口 (Nail Bed Incisions)
切開甲床的目的，在於移除甲床腫瘤（例如鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma)、甲乳頭瘤 (onychopapilloma)），或為了抵達深部腫瘤（例如甲床的血管球瘤 (glomus tumor) 或甲下外生骨疣 (subungual exostosis)）。在進行部分或側緣甲板拔除 (lateral plate avulsion) 後，受侵犯的甲床區域即完全暴露。甲床上的任何切口都應沿手指（趾）的縱軸對齊，以降低疤痕及術後甲變形的風險。
橢圓形切除 (elliptical excision) 以 #15 blade 進行，寬度不應超過 4 mm，以限制甲剝離 (onycholysis) 的風險 (Fig. 34-13A–D)。甲床牢固附著於骨性指（趾）骨 (bony phalanx)，因此相對缺乏可動性。要重新對合組織邊緣，需以刀片對傷口側緣進行廣泛潛行分離 (undermining)。潛行分離應在骨膜層進行，緊貼骨面滑切。對於較大的缺損，常需在橢圓側緣旁做平行的縱向鬆弛切口 (longitudinal releasing incisions)，並合併側向潛行分離。不建議讓縫線跨越過高張力，因為脆弱的甲床可能會被撕裂。缺損的一部分可保留以次級癒合方式癒合。縫合以 5-0 可吸收縫線 (absorbable suture) 進行。甲板一律放回原位（雖然可能需做些許側向修剪），並固定於外側甲褶 (lateral nails folds)。
甲母質 (Matrix)
當病灶來源位於甲母質 (nail matrix) 時，即適合進行甲母質切片 (nail matrix biopsy)。甲母質切片的主要適應症為縱向黑甲 (longitudinal melanonychia)。此切片應以切除式切片 (excisional biopsy) 方式進行，以確保病理科醫師能對色素病灶 (pigmented lesion) 做完整檢查。母質區域的完整視野是必要的。透過近端部分甲板拔除 (proximal partial nail avulsion) 並合併翻起近端甲褶 (proximal fold)，即可完美達成。
在某些情況下，會切開母質以抵達母質下腫瘤 (submatricial tumor)。母質上的切口最好沿手指（趾）的橫軸 (transverse axis) 對齊，以降低術後甲變形，尤其是裂甲 (split nail)。
造成縱向黑甲的色素條紋來源，可藉由對甲板游離緣 (free margin) 進行皮膚鏡檢查 (dermoscopy) 來定位 (Fig. 34-14)。17 由於遠端甲母質 (distal nail matrix) 形成甲板下表面 (undersurface)，此區域的切片疤痕風險低。因近端甲母質 (proximal nail matrix) 形成甲板上層 (upper part)，此區域的切片較可能引起表面甲失養 (surface dystrophy) 或甲疤痕。
打孔切片 (Punch Biopsy)
對於直徑小於 3 mm 的遠端母質色素病灶，此手術是非常簡單易行的選擇。18 在進行近端甲板拔除以暴露整個母質後，以打孔技術 (punch technique) 將色素斑 (pigmented macule) 移除至骨膜，並以與甲床打孔切片所述相同的方式採取檢體 (Fig. 34-15A–D)。甲板放回並固定於外側甲褶 (Fig. 34-15E)。
切線削切切片 (Tangential Shave Biopsy)
母質的切線削切切片 (tangential shave biopsy) 是一項極為實用的技術，許多甲外科醫師廣泛視其為移除母質（包括近端母質）寬大（>4 mm）斑狀色素病灶的首選方法。18 此技術雖在技術上具挑戰性，但在熟練者手中可提供出色的結果，並能在所有病例中提供足夠的診斷。其主要缺點為約 75% 的病例會出現色素復發。19 移除一層薄薄的母質可能造成甲變薄，極少數情況下會造成甲失養 (nail dystrophy)。
在進行部分甲板拔除以暴露母質後，於色素區周圍做一淺切口，並保留額外邊緣。接著將手術刀 (scalpel) 水平持握，以輕柔的鋸切動作將病灶自深層真皮 (deep dermis) 移除。檢體厚度不應超過 0.5 mm。將檢體妥善定向後置於卡匣 (cassette) 內的甲模板 (nail template) 上，提交給病理科醫師 (Fig. 34-16)。拔除的甲板放回並固定於外側甲褶。19
側向縱切除（整塊切除）(Lateral Longitudinal Excision, En Bloc Excision)
對於位於側向的縱向黑甲或其他腫瘤（例如原位鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma in situ)），適合採用側向縱切除 (lateral longitudinal excisions)。18 必須告知病人，此類切片會因部分切除母質側角 (lateral horn of the matrix) 而使甲永久變窄。
為避免術後側向偏移 (lateral deviation)，檢體寬度不應超過 3 mm。20 切口起自指甲表皮 (cuticle) 與遠端指間關節 (distal interphalangeal joint) 皺褶之間的中點，向遠端穿過近端甲褶 (proximal nail fold) 以及甲板／甲床，直到抵達甲下皮 (hyponychium)。在外側甲褶處做第二道切口，與第一道平行，並在指（趾）尖處與其會合。近端的切口則轉為向側方彎曲的方向，向側方延伸約 5 mm，以移除母質的側角 (Fig. 34-17A)。20 在對拇趾甲 (great toenail) 切片時尤為重要。接著以細剪刀小心將檢體自骨上分離。在切片的近端尖端處，必須保留母質，並應特別留意避免過早抬起剪刀而使檢體縮短。以水平褥式縫合 (horizontal mattress stitches) 重新對合缺損，以重建外側甲褶 (Fig. 34-17B)。此類切除可研究整個甲器 (nail apparatus)：近端甲褶、母質、甲床、甲板與甲下皮。實驗室與皮膚病理科醫師 (dermatopathologist) 應有處理此類檢體的經驗，並將其縱向切片，以利觀察色素病灶的結構。
母質切除 (Matrix Excisions)
有時，色素斑可能呈現為狹窄的縱向斑塊。此可使用具最小邊緣的縱向橢圓 (longitudinal ellipse) 來移除。切口邊緣需廣泛潛行分離，並以 5-0 或 6-0 可吸收縫線重新對合。甲板放回原位並縫合於外側甲褶。若未侵犯近端甲母質，則出現失養性後遺症的風險極低。另一種移除選項為切線切除 (tangential excision)。
母質切除的其他適應症為母質下腫瘤，如血管球瘤 (glomus tumor)、淺表性肢端纖維黏液瘤 (superficial acral fibromyxoma) 或假黏液樣囊腫 (pseudomyxoid cyst)。以 #15 blade 在遠端母質、距甲母質與甲床交界後方數毫米處，以橫向或曲線方式做切口。應以 5-0 或 6-0 可吸收縫線在最小張力下細緻地閉合 (Fig. 34-18A–G)。
皮瓣 (Flaps)
甲手術中使用兩種中央皮瓣 (central flaps)。第一種為兩個小型縱向橋式皮瓣 (longitudinal bridge flaps) 的組合，用於閉合甲床上大於 5 mm 的缺損 (Fig. 34-19A–C)。此方法可限制殘留甲剝離 (residual onycholysis) 的可能性。將兩條縱向的甲床帶狀組織（各寬約 4 mm）藉由小心潛行分離自骨性指（趾）骨游離，並保留其近端與遠端的附著處。將此兩個橋式皮瓣朝中央移動，並以 5-0 可吸收縫線在中線重新對合。其上覆以甲板，固定於外側甲褶。
第二種最常用的皮瓣為橋式皮瓣 (bridge flap)，用於閉合甲床上寬大的側向缺損（通常為側向甲單位 (lateral nail unit) 的 1/3 至 1/2）(Fig. 34-20A–E)。此情況最常發生於鱗狀細胞癌接受莫氏手術 (Mohs surgery) 之後。此橋式皮瓣取自外側甲褶最低處及指（趾）腹 (pulp)。將其抬起以完美閉合甲床上的缺損，並縫合於甲板的外側面。指（趾）腹上的缺損則任其以次級癒合方式癒合。
移植 (Grafts)
無論是因鱗狀細胞癌或原位黑色素瘤 (melanoma in situ) 而對甲單位進行整塊切除 (en block resection) 後，皆需移植，因為在這些情況下截肢 (amputation) 並非必要 (Fig. 34-21A–C)。21,22
移植一般只應考慮用於手指。在移植物中保留部分底下的軟組織是必要的，因為附著於骨性指骨的瘢痕組織 (cicatricial tissue) 在使用手指做手部工作時可能會非常不適。移植物通常取自同側手臂 (ipsilateral arm) 的非毛髮區域，如上臂內側面。去脂 (defatting) 不應過於積極，以維持部分襯墊。在腳趾上，則以次級癒合為最佳，因為背景水腫 (background edema)、來自鞋子的直接壓迫，以及可能形成的血清腫 (seroma)，幾乎都會導致壞死 (necrosis)，且腳趾的美觀通常較不需顧慮。
甲床重建 (Nail Bed Reconstruction)
甲床的延遲重建 (late reconstruction) 常以疤痕及失養方式癒合。23 最寬尺寸小於 5 mm 的傷口可任其以次級癒合方式癒合，但仍可能造成疤痕及甲變形。尺寸 3 to 5 mm 的缺損可用側向推進皮瓣 (lateral advancement flaps) 閉合，藉由在外側甲溝褶 (lateral paronychial folds) 做鬆弛切口 (relaxing incisions) 將其朝中央移動（見前述）。
大於 5 mm 的缺損可用取自較不顯眼指（趾）的分層甲床移植 (split-thickness nail bed graft) 治療。4 直徑達 10 mm 的分層或全層甲床移植 (split- or full-thickness nail bed graft)，即使直接置於骨性指（趾）骨上，通常也能存活。24 此類技術的主要缺點為常在另一甲上造成新的缺損。為克服此不便，有些外科醫師自硬腭 (hard palate) 採取黏膜 (mucous membrane) 移植至甲床，效果良好。25
圖 34-12：(A,B,C) 甲床打孔切片 (nail bed punch biopsy)。
圖 34-13：甲床切除。(A) 遠端甲床的甲雞眼 (onychoclavus)。(B) 移除甲板以暴露甲雞眼。(C) 切除甲雞眼後甲床的外觀。(D) 切除甲雞眼後縫合的缺損。
圖 34-14：色素來源示意圖。黑甲 (melanonychia) 的來源可藉由對甲板游離緣進行皮膚鏡檢查 (dermoscopy) 來定位。
圖 34-15：(A) 近端拔除暴露母質與色素斑。(B) 打孔色素斑。(C) 以剪刀採取檢體。(D) 母質的缺損保留以次級癒合。(E) 甲板放回並縫合於外側甲褶。
圖 34-16：甲檢體送檢。濾紙 (filter paper) 使檢體在固定 (fixation) 過程中保持平整並浸於福馬林 (formalin) 中。圖示為甲母質色素病灶切線削切切片所得的檢體，經證實為良性接合處黑色素細胞痣 (benign junctional nevus)。
圖 34-17：(A) 側向縱向切片：用於診斷某兒童的扁平苔癬 (lichen planus)。注意該 lazy S 切口向近端彎曲，以確保移除母質側角。(B) 側向縱向切片：縫合可完美重新對合切除的邊緣。
圖 34-18：(A) 遠端母質的血管球瘤 (glomus tumor)，以 Love test 誘發。(B) 近端拔除暴露母質。(C) 切開母質並摘除腫瘤。(D) 移除腫瘤後的缺損。(E) 縫合母質後的外觀。(F) 放回甲板並固定於甲褶。(G) 術後 4 個月的外觀。甲再生且無失養 (dystrophy)。
圖 34-19：(A) 甲床切除合併皮瓣修復。移除外生骨疣 (exostosis) 後的缺損。(B) 皮瓣修復。以兩個小型側向橋式皮瓣 (lateral bridge flaps) 縮小缺損的大小。(C) 術後即刻外觀。甲板放回原位並固定於遠端甲褶。甲板上的兩個打孔可引流滲液 (oozing)。
圖 34-20：(A) 橋式皮瓣 (bridge flap) 的施作方式，用於閉合寬大的側向缺損（此處因側向甲單位的原位鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma in situ) 所致）。(B) 以莫氏顯微手術 (Mohs micrographic surgery) 取得乾淨邊緣後的外觀。(C) 以取自指（趾）腹的橋式皮瓣閉合。(D) 術後 8 個月的外觀。(E) 上視圖顯示甲單位的永久性變窄。
圖 34-21：(A) 以全層皮膚移植 (full-thickness skin graft) 修復原位黑色素瘤 (melanoma in situ) 切除。第二指的原位黑色素瘤。(B) 置入全層皮膚移植後術後即刻外觀。(C) 置入全層皮膚移植後 1 年追蹤時第二指的臨床外觀。