皮瓣設計 (Flap design)
設計原則與結構支撐
- 設計任何皮瓣時，皆須考量功能 (function)、游離緣 (free margins) 與外形 (form)。
- PFF 不可在缺乏適當結構支撐下直接置於鼻遠端，否則會造成鼻瓣 (nasal valve) 塌陷。
- 軟骨移植 (cartilage grafts) 可提供結構支撐、預防鼻翼回縮 (alar retraction)，並有助恢復鼻部正常外形與輪廓；常為方便而取自耳甲腔 (conchal bowl) 或對耳輪 (antihelix)，亦可考慮鼻中隔 (nasal septum) 與肋骨 (costal) 來源。
- 若鼻內襯裡 (nasal lining) 不完整，可用黏膜瓣 (mucosal flaps)、鉸鏈瓣 (hinge flaps)、雙蒂中隔瓣 (bipedicle septal flaps) 或翻轉全層皮膚移植 (inverted full-thickness skin grafts)。
- 三階段折疊式 PFF (three-stage fold-over PFF) 是極佳的修補選擇。
範本製作與旋轉
- 對於涉及一個美學亞單位 (cosmetic subunit) >50% 的缺損，將手術傷口擴大涵蓋整個亞單位可能帶來較佳美學結果。
- 切除剩餘亞單位前，以紗布、Telfa、免縫膠帶 (steri-strips) 或縫線包裝內的鋁箔製作缺損範本。
- 將範本旋轉一百八十度 (180 degrees) 至前額上；常選對側前額，因其旋轉時扭轉 (torsion) 較少。
- 若缺損位於中線，兩側前額皆可用，依皮膚品質與是否有其他可疑病灶決定側別。
皮瓣長度與蒂部設計
- 測量前髮際線至眶上緣 (superior orbital rim) 的距離以決定皮瓣長度；若長度不足，皮瓣可延伸至頭皮或眶上緣以下。
- 需要較長皮瓣時，採位於眉間中線外側 1.2 cm (1.2 cm lateral to the midline of the glabella) 的旁中線設計可能有利，因將蒂部向下延伸不影響眉毛。
- 延伸至頭皮會把終毛 (terminal hairs) 帶至鼻部，但因塑造正常外觀的鼻為優先，不應因此放棄此修補；可將皮瓣遠端削薄以移除毛囊，或術後刮除、拔毛、雷射除毛或電解。
血管供應與蒂寬
- 蒂部血供以滑車上動脈為基礎，可依解剖標誌或手持式都卜勒超音波 (handheld Doppler ultrasound) 判定；兩種技術在皮瓣存活率或併發症上無差異。
- 最明顯的眉間皺眉紋 (glabellar frown line) 加上外側 6 mm (6 mm) 的皮膚可可靠對應此動脈位置，可取代都卜勒定位。
- 蒂部寬度很少超過 1.5 cm (1.5 cm)，因較寬的蒂部會因更大的扭轉與動脈受壓而限制皮瓣活動度並損害血供。
圖 26-1：(A,B) 以三階段折疊式旁正中前額皮瓣重建鼻內襯裡。
圖 26-2：以免縫膠帶製作三維範本。
圖 26-3：將範本翻轉至前額上；蒂部標記於最明顯皺眉肌皺褶兩側各 6 mm 處。
圖 26-4：(A,B) 以紗布測量蒂部基底至範本頂端的距離，再將紗布旋轉朝向鼻部以確認皮瓣可及範圍。