皮瓣設計 (Flap design)
皮瓣設計 (Flap design)
在設計任何皮瓣時，考量功能、自由緣 (free margins) 與形態 (form) 都很重要。PFF 不能在缺乏適當結構支撐以防止鼻閥 (nasal valve) 塌陷的情況下，僅僅放置於鼻遠端。軟骨移植 (cartilage grafts) 可提供結構支撐、防止鼻翼回縮 (alar retraction)，並有助於恢復鼻部正常的形態與輪廓 (contour)。2,3 為求便利，移植物常取自耳甲腔 (conchal bowl) 或對耳輪 (antihelix)，不過也可考慮鼻中隔 (nasal septum) 與肋骨 (costal) 來源。若鼻內襯 (nasal lining) 不完整，則可使用黏膜皮瓣 (mucosal flaps)、鉸鏈皮瓣 (hinge flaps)、雙蒂中隔皮瓣 (bipedicle septal flaps)，或反置的全層皮膚移植 (inverted full-thickness skin grafts)。4–7 三階段翻折式 PFF (three-stage fold-over PFF) 是一個極佳的修補選擇 (Fig. 26-1A,B)。
對於涉及某一美觀亞單位 (cosmetic subunit) >50% 的缺損，將手術傷口擴大以涵蓋整個亞單位，可能提供較佳的美學結果。在切除剩餘的亞單位之前，先使用紗布 (gauze)、Telfa、steri-strips 或縫線包裝內的鋁箔製作缺損的模板 (template) (Fig. 26-2)。接著將模板旋轉 180 度置於前額上 (Fig. 26-3)。常選擇對側前額作為皮瓣，因為這樣旋轉時扭力 (torsion) 較小。若缺損位於中線，前額任一側皆可使用，而左右側別則依皮膚品質以及是否無其他局部可疑病灶來決定。測量前額髮際線 (anterior hairline) 至上眶緣 (superior orbital rim) 的距離，以決定皮瓣的長度 (Fig. 26-4A,B)。若延伸範圍不足，皮瓣可延伸至頭皮 (scalp) 或上眶緣以下。當需要較長的皮瓣時，將皮瓣設計於距眉間中線外側 1.2 cm 的旁中線 (paramidline) 位置可能有所助益，因為向下延伸蒂部不會影響眉毛。8 延伸至頭皮會將終毛 (terminal hairs) 轉移至鼻部，不過這不應阻止使用此修補方式，因為創造一個外觀正常的鼻子優先於此。皮瓣可在遠端削薄 (thinned) 以去除毛囊，或病人可於術後刮除、拔除毛髮、接受雷射除毛 (laser hair removal) 或電解除毛 (electrolysis)。
蒂部的血液供應以滑車上動脈 (supratrochlear artery) 為基礎，其位置可依據解剖標記，或使用手持式都卜勒超音波 (handheld Doppler ultrasound) 來判定。比較這兩種技術時，並未發現皮瓣存活率或併發症有所差異。8 最明顯的眉間皺眉紋 (glabellar frown line) 加上 6 mm 的外側皮膚，可可靠地對應到此動脈的位置，並可用以取代都卜勒定位。9 蒂部的寬度很少大於 1.5 cm，因為較寬的蒂部可能限制皮瓣的活動度，並因動脈承受較大的扭力與壓迫而損及血液供應。
圖 26-1：(A,B) 使用三階段翻折式旁正中前額皮瓣 (three-stage fold-over paramedian forehead flap) 重建鼻內襯 (intranasal lining)。
圖 26-2：使用 steri-strips 製作三維 (three-dimensional) 模板。
圖 26-3：將模板反置於前額上。蒂部 (pedicle) 標記於最明顯的皺眉肌皺褶 (corrugator crease) 兩側各 6 mm 處。
圖 26-4：(A,B) 以紗布測量自蒂部基底至模板頂端的距離。接著將紗布朝鼻部旋轉，以確認皮瓣的延伸範圍。