雙葉皮瓣：逐步操作 (The bilobed flap: step-by-step)
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適用情境：修補鼻部遠端三分之一 (distal third of the nose) 缺損的標準雙葉皮瓣 (bilobed flap)。雖有計算出理想角度供精準設計，但也可徒手繪製——想像兩顆重疊的心形，自然產生等寬等長的兩葉。
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第一步 設計與繪製：先從手術缺損畫一條長而窄的 Burow 三角 (Burow’s triangle) 至皮瓣頂點 (apex)。可能的話，Burow 三角上緣與鼻翼溝 (alar crease) 平行；頂點應恰位於鼻翼溝上方，避免殘餘的駐立錐 (standing cone) 抬高此凹陷。頂點為其餘設計的焦點。
- 各供區葉 (donor lobe) 環繞兩條弧線設計：一條通過缺損中心、一條通過缺損遠端。
- 每葉半徑彼此相距約 45 度，且與缺損相距 45 度。
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第二步 切除 Burow 三角：去斜面 (debevel) 並清除原發缺損殘餘皮下組織。加深缺損優於削薄皮瓣 (deepening the defect is preferable to thinning the flap)。樞軸點 (pivot point) 下方脂肪可安全修剪以防組織冗餘。
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第三步 切開並掀起皮瓣：在肌肉下層 (submuscular plane)、軟骨膜或骨膜上方，於皮瓣與周圍組織下方廣泛潛行剝離 (undermine widely)。剝離側壁外側、鼻骨與上外側軟骨 (upper lateral cartilage) 交界處的纖維栓繫 (fibrous tethers)，以釋放皮膚並募集鬆弛的內側頰部皮膚。削薄原發葉最遠端邊緣，避免增加鼻翼緣厚度。皮瓣厚度應略薄於缺損深度。
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第四步 精確止血：避免電乾燥術 (electrodesiccation) 燒灼葉尖 (lobule tips)，該處為壞死 (necrosis) 最高風險區；表皮與真皮無需電乾燥。
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第五步 第一針／關鍵縫線 (key stitch)：關閉三級缺損 (tertiary defect)，務必嚴格水平 (exactly horizontal)，否則可能造成鼻翼緣與內眥 (medial canthi) 的不當移位。關閉後皮瓣應能無張力自然鋪入；若見間隙，是原發傷口張開所致，組織回到基線位置即消失。下一針通常連接原發葉下方遠端邊緣與內側鼻翼緣附近的原發缺損；縫合其餘皮瓣前先評估鼻翼緣位置。
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第六步 修剪二級葉：使其貼合二級缺損 (secondary defect)，並以分層方式關閉其餘傷口緣。精細的埋藏垂直褥式縫合 (buried vertical mattress stitches) 對形成表皮密封、減少可見縫線至關重要；確保各層傷口緣對合，並仔細拉攏退縮的真皮或肌肉。
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第七步 包紮：以標準方式施加 24 小時加壓繃帶。衛教病人皮瓣遠端可能在約 1 至 2 個月出現輕度水腫，會隨按摩與時間消退；若手術線出現凹陷 (pitting)，可於 2 個月或之後回診接受磨皮術 (dermabrasion)。
圖 24-3：鼻部遠端標準雙葉皮瓣系列照。(A) 基底細胞癌 (basal cell carcinoma)。(B) Mohs 技術切除後。(C) 雙葉皮瓣設計。(D) 雙葉皮瓣修補後即刻。(E) 術後三個月。(F) 術後六個月。注意三個月追蹤時的輕度針墊狀隆起 (pincushioning) 自行消退，未使用磨皮術或疤痕修整。