雙葉皮瓣:逐步操作 (The bilobed flap: step-by-step)
雙葉皮瓣 (bilobed flap):逐步操作
以下概述執行標準雙葉皮瓣 (bilobed flap) 以修補鼻部遠端三分之一 (distal third of the nose) 缺損的基本步驟。已有文獻計算出理想角度以達成皮瓣的完美設計。13,14 然而,皮瓣亦可徒手繪製,只需想像兩顆相互重疊的心形,如此本質上即可創造出寬度與長度相等的葉瓣 (Fig. 24-3)。
第一步。設計並繪製雙葉皮瓣。首先,從手術缺損處朝皮瓣頂點 (apex) 繪製一個細長的 Burow 三角 (Burow’s triangle)。若可能,Burow 三角的上緣應與鼻翼溝 (alar crease) 平行。頂點應定位於鼻翼溝正上方,使任何殘留的立起圓錐 (standing cone) 不致抬高此凹陷處。頂點作為其餘設計的焦點。每個供體葉瓣 (donor lobe) 環繞兩條弧線設計而成:一條通過缺損的中心,另一條通過缺損的遠端。每個葉瓣的半徑彼此約成 45 度,並與缺損約成 45 度。
第二步。切除 Burow 三角。將原發缺損 (primary defect) 去斜邊 (debevel) 並移除任何殘餘的皮下組織 (subcutaneous tissue)。加深缺損優於將皮瓣削薄。可安全地修剪樞軸點 (pivot point) 下方的脂肪 (adipose),以防止組織冗餘 (tissue redundancy)。
第三步。切開並掀起皮瓣。在肌肉下平面 (submuscular plane)、緊鄰軟骨膜 (perichondrium) 或骨膜 (periosteum) 上方,於皮瓣及周圍組織下方廣泛進行潛行剝離 (undermine)。對沿著外側壁 (lateral sidewall)、位於鼻骨 (nasal bone) 與上外側軟骨 (upper lateral cartilage) 交界處的纖維性繫帶 (fibrous tethers) 進行潛行剝離。此舉可釋放皮膚,並允許徵集鬆弛的內側頰部皮膚 (medial cheek skin)。將原發葉瓣 (primary lobe) 最遠端的邊緣削薄,使其不致為鼻翼緣 (alar rim) 增添厚度。皮瓣厚度應略薄於缺損深度。
第四步。精確止血。避免對葉瓣尖端 (lobule tips) 進行電乾燥 (electrodesiccation),此處是最易發生壞死 (necrosis) 的區域。對表皮 (epidermis) 與真皮 (dermis) 進行電乾燥並無必要。
第五步。第一針或稱「關鍵縫合 (key stitch)」用以閉合三級缺損 (tertiary defect)。三級缺損的閉合應恰為水平,否則可能造成鼻翼緣 (alar rims) 與內眥 (medial canthi) 的非預期位移。閉合三級缺損後,皮瓣應能毫無張力地輕易覆蓋至定位。若可見到間隙,係因原發傷口張開所致,當組織被帶回其基線位置時即可消解。下一針通常將原發葉瓣的下方遠端邊緣連接至鄰近內側鼻翼緣 (medial alar rim) 的原發缺損。在縫合皮瓣其餘部分之前,須先評估鼻翼緣位置。
第六步。修剪次發葉瓣 (secondary lobe) 以契合次發缺損 (secondary defect),並以分層方式 (layered fashion) 閉合其餘傷口邊緣。一絲不苟的埋入式垂直褥式縫合 (buried vertical mattress stitches) 對於形成表皮密合 (epidermal seal) 並減少可見縫線至關重要。確保傷口邊緣的所有層次皆對合 (approximated),並小心地將任何可能已從傷口邊緣回縮的真皮 (dermis) 或肌肉 (muscle) 拉攏。
第七步。以標準方式使用 24 小時加壓繃帶 (24-hour pressure bandage) 包紮傷口。告知病人,皮瓣遠端部分在約 1 至 2 個月內預期會出現輕度水腫 (mild edema);此症狀應隨按摩與時間而消解。若沿手術線出現凹陷 (pitting),病人可於 2 個月或更晚後回診接受磨皮術 (dermabrasion)。
圖 24-3:鼻部遠端標準雙葉皮瓣 (standard bilobed flap) 的系列照片。(A) 基底細胞癌 (basal cell carcinoma)。(B) 以 Mohs 技術 (Mohs technique) 切除後。(C) 雙葉皮瓣設計。(D) 雙葉皮瓣修補後即時。(E) 術後三個月。(F) 術後六個月。注意 3 個月追蹤時呈現的輕度針墊狀隆起 (pincushioning),其後自發性消解。並未使用磨皮術 (dermabrasion) 或瘢痕修整 (scar revision)。