外科打結 (Surgical Knot Tying)
打結原則
- 皮膚與軟組織重建多採器械打結 (instrument tie)：最快且最省縫線。徒手打結 (單手或雙手) 在皮膚手術中少用。
- 穿表皮縫線 (transepidermal) 與埋藏縫線 (buried) 的張力區別至關重要：
- 深部（埋藏）縫線：應盡可能將縫線收緊、以穩固的結固定，使真皮、肌肉或筋膜結構直接對合。
- 穿表皮縫線：目標為傷口邊緣對合，須以最小必要張力固定；過度收緊會直接導致勒縊 (strangulation)、壞死，至少形成縫痕 (track mark)。可在第一與第二道結之間保留些許鬆弛，預留組織水腫空間。
結的種類
- 多數外科結打為方結 (square knot)：兩道方向相反，將結鎖定。
- 有時用祖母結 (granny knot)：前兩道同方向，可將縫線收緊；但其後必須接一道反方向的結，否則結會滑脫。
- 每一道 (throw) 指半個結（兩股完整纏繞一次）。固定一個結至少需兩道；實務上多數編織縫線用三道 (three throws)，滑結風險較高者用四道 (four throws)。
持線與持針
- 開始器械打結時，以非慣用手抓住引導端 (leading end)。為降低針扎風險，可於距針壓接處 (swage) 約 6 到 10 cm 處以左手拇指與食指夾住縫線，使針垂落於手下方、不受張力，幾乎不會被針扎 (Fig. 6-2)。多餘縫線可繞於非慣用手。亦有術者偏好以非慣用手直接持針 (Fig. 6-3)。
- 埋藏縫線打結前，引導端與尾端應位於新環圈的同一側。
- 持針器只需扣一格 (single click) 即足以鎖針；過度用力扣反而會使鎖定機制鬆動，日後造成持針滑脫。
- 持針器可掌握式 (palmed) 持握，靠大魚際 (thenar eminence) 輕壓鎖放；亦可用拇指與第四指持握 (Figs. 6-4 至 6-9)。臉部精細縫合時，可用拇指、第一指與第二指持針器體部，輕柔旋轉穿皮以精準置針。
持針位置
- 預設：持針器尖端垂直於針體，夾於距壓接處約三分之一 (one-third) 處。
- 緊窄空間：夾針偏中段甚至稍遠端，使置針弧度較淺。
- 連續真皮下 (running subcuticular) 等特定縫合：可將針相對持針器顎部成一角度持握。
縫線尾長
- 可吸收縫線：編織者於結處修剪，單股者留 1 至 2 mm 尾。
- 不可吸收縫線：依術者偏好、線徑與部位，留 3 至 6 mm 尾。
留隙技巧
- 以不可吸收線打結且傷口表面張力極小時，可在最初的外科結 (surgeon’s knot) 與方結之間留隙：第一道打外科結，下一道不收緊鎖死，而是留 1 至 2 mm 空間，使組織水腫時不致過度勒縊傷口邊緣 (Table 6-3)。
結論
- 現代縫線多數極易使用，記憶性、手感等差異大多只是個人喜好。
- 針與縫線線徑的選擇，往往比縫線本身對個別手術的成功貢獻更大。
- 新手最常見的錯誤是針對該部位選用太小的針，或技術不當使針無法自然順滑通過組織。注重技術並選用足夠大的針，可大幅改善手術結果。
圖 6-2：打結時抓握縫線；必要時縫線可繞於左手。注意針自由垂落、不受張力。
圖 6-4：基本持針器握法，拇指與第四指置於環中。
圖 6-10：不可吸收縫線的器械打結。步驟一：持針器置於縫線引導股與尾股之間。
圖 6-13：步驟四：兩股縫線朝相反方向、垂直於傷口拉開，使結平躺。
表 6-3：Ethicon 與 Covidien 常用反向切割針 (reverse cutting needles) 之比較。