外科打結 (SURGICAL KNOT TYING)
外科打結 (SURGICAL KNOT TYING)
在皮膚與軟組織重建中，大多數的外科結 (surgical knots) 是以器械打結 (instrument tie) 完成。這通常是最快速的方法，也最能減少縫線材料的浪費。徒手打結 (hand tying)，無論是使用單手或雙手打結，在皮膚手術與重建中偶爾才會使用。
在打結時，必須清楚區分穿表皮縫線 (transepidermal sutures) 與埋藏式縫線 (buried sutures)：前者若將縫線拉得過緊可能導致勒縊 (strangulation)，而後者置放縫線的目標在於使真皮、肌肉或筋膜結構直接對合。打深層縫線 (deep suture) 時，一般希望盡可能將縫線兩股拉緊在一起，並以穩固的結固定。至於穿表皮縫線，由於置放縫線的目標是傷口邊緣對合 (wound-edge apposition)，因此務必在傷口表面施加最低限度的必要張力；將這些縫線過度拉緊會直接導致勒縊、壞死 (necrosis)，以及——至少——形成縫線軌跡痕 (track mark)。確實，真皮縫線 (dermal suture) 的置放應盡可能拉緊，而穿表皮縫線則應以最低限度的張力固定，且實際上可藉由在結的第一道與第二道繞線 (throws) 之間預留一些鬆弛 (laxity)，以預留組織水腫 (tissue edema) 的空間，提供額外的伸展餘地。
一般而言，大多數的外科結會打成平結 (square knots)，使兩道繞線朝相反方向交錯，將結鎖定在原位。有時則需要打成方背結／同向結 (granny knot)，即前兩道繞線朝相同方向，因為這可使縫線材料被收緊拉攏。然而，務必在 granny knot 之後再加一道朝相反方向的繞線，如此一旦結置放就位後便能被固定而不會滑脫。
每一道繞線 (throw) 是指半個結，亦即兩股縫線完整地纏繞一次。因此，依定義要固定一個結，最少需要兩道繞線；而就實務而言，大多數編織縫線 (braided sutures) 使用三道繞線，而某些結滑脫 (knot slippage) 風險較高的縫線則使用四道繞線。
在置放縫線本身之後，開始進行器械打結時，必須以非慣用手 (nondominant hand) 抓住縫線的前導端 (leading end)。為將針扎傷 (needle-stick injury) 的風險降到最低，可用左手的拇指與食指在距離針壓接處 (needle swage) 約 6 to 10 cm 處抓住縫線材料，讓針垂落於手的下方。由於針自由懸垂且未受張力，發生針扎傷的機會極小 (Fig. 6-2)。多餘的縫線材料可藉由手腕輕柔地轉動而纏繞於非慣用手上。有些外科醫師偏好將針本身握於非慣用手中 (Fig. 6-3)。請記得，置放埋藏式縫線時，於開始打結之前，縫線材料的前導端與尾隨端 (leading and trailing edges) 應位於新形成環圈的同一側。
將持針器 (needle-driver) 的鎖定機制扣一聲 (a single click) 即足以鎖定針，而事實上過度收緊持針器反而會使鎖定機制鬆動，導致日後縫針意外滑脫。持針器可採掌握法 (palmed)，藉由大魚際 (thenar eminence) 的輕柔施壓進行鎖定或鬆開，或以拇指與第四指握持 (Figs. 6-4 to 6-9)。在臉部精細地置放細規格縫線 (fine-gauge sutures) 時，可用拇指、第一指與第二指握住持針器的本體，並輕巧地旋轉穿過皮膚，以精準地置放細縫線。
以持針器抓握針體時，預設位置是讓持針器末端與針體垂直，於距離縫線材料與針接合處的壓接點 (swage) 約三分之一 (one-third) 處抓住針。首次裝載針時，可將持針器微張的鉗口垂直輕壓於針上，並扣一聲關閉持針器來完成。在狹小空間進行縫合時，可將針抓握得偏向中段甚至略偏遠端，使針置放的弧度相對淺平；而對於某些特定縫合（例如連續真皮下縫合技術 (running subcuticular technique)），則可將針相對於持針器鉗口呈一角度握持。
以不可吸收縫線進行器械打結的技術：(a) 以左手拇指與食指於距離針壓接處 (needle swage) 約 6 cm 處抓住縫線材料的前導端。將持針器帶入前導股與尾隨股之間，並將縫線前導端繞持針器兩圈。此動作應藉由移動持針器繞著縫線進行，而非移動縫線繞著持針器，如此可達到更佳的精準度與動作經濟性。(b) 接著以持針器抓住縫線材料的尾隨端。(c) 雙手朝相反方向拉動，與切開的傷口邊緣垂直，使右手移向左側（前導端起始處），左手移向右側（尾隨端起始處）。此舉應形成一個能抵抗滑脫的外科結 (surgeon’s knot)。(d) 持針器放開尾隨端縫線，接著由內側、於兩端縫線之間帶入持針器，並將前導端縫線繞持針器一圈。(e) 雙手再次朝相反方向移動，此時右手移向右側，左手移向左側。結現已鎖定。(f) 第三道（通常為最後一道）繞線，則重複步驟 (a) 至 (c)。
如有需要可再加置額外繞線 (Figs. 6-10 to 6-17)。
縫線材料。
以埋藏式縫線進行器械打結的技術：(a) 以左手拇指與食指於距離針壓接處 (needle swage) 約 6 cm 處抓住縫線材料的前導端。將持針器帶入前導股與尾隨股之間，並將縫線前導端繞持針器兩圈。此動作應藉由移動持針器繞著縫線進行，而非移動縫線繞著持針器，如此可達到更佳的精準度與動作經濟性。(b) 接著以持針器抓住縫線材料的尾隨端。(c) 雙手朝相反方向拉動，與切開的傷口邊緣平行，使右手移向前導端起始處的方向，左手移向尾隨端起始處的方向。此舉應形成一個能抵抗滑脫的外科結 (surgeon’s knot)。(d) 持針器放開尾隨端縫線，接著由內側、於兩端縫線之間帶入持針器，並將前導端縫線繞持針器一圈。(e) 雙手再次朝相反方向、與傷口平行地移動，使右手移向前導股起始處的方向，左手移向尾隨股起始處的方向。結現已鎖定。(f) 第三道（通常為最後一道）繞線，則重複步驟 (a) 至 (c)。
如有需要可再加置額外繞線 (Figs. 6-18 to 6-25)。
可吸收縫線材料 (absorbable suture material) 一般在結處修剪（針對編織縫線材料），或保留 1- to 2-mm 的縫線尾端（針對單股縫線材料）。不可吸收縫線一般保留 3- to 6-mm 的尾端，依外科醫師偏好、縫線材料規格與解剖部位而定。
以不可吸收縫線打結時，若傷口表面僅有最低限度的張力，有時宜在最初的外科結 (surgeon’s knot) 與平結 (square knot) 之間預留一個間隙。執行此手法時，第一道繞線打成外科結。下一道繞線不收緊以鎖定外科結，而是在外科結繞線與後續繞線之間保留 1 to 2 mm 的空間。此舉可預留一些伸展餘地，使組織水腫不致讓縫線材料過度束縊傷口邊緣 (Table 6-3)。
結論 (CONCLUSIONS)
長久以來，人們對縫線材料的各種特性（例如記憶性 (memory) 與操作手感 (handling)）投注了許多關注，然而大多數現代縫線材料都極易使用，使得這些差異在很大程度上成為個人品味與偏好的問題。優質的縫線材料搭配優質的針，使得皮膚外科中常見的大量繞線置放得以輕易完成。一般而言，針與縫線材料規格 (gauge) 的選擇，相較於縫線材料本身，對個別手術成功的貢獻可能更大。新手皮膚外科醫師最常遇到的錯誤，是針對特定解剖部位使用了過小的針，或採用了無法讓針自然順暢穿過組織的技術。因此，注重技術，並搭配為該縫合選擇足夠大的針，對於優化手術結果大有助益。
圖 6-2：打結 (knot tying) 時抓握縫線材料；如有需要可將縫線材料環繞於左手。請注意針自由懸垂，未受張力。
圖 6-3：打結 (knot tying) 時抓握針。
圖 6-4：持針器 (needle-driver) 的基本抓握位置，拇指與第四指置於指環中。
圖 6-5：掌握持針器 (palming the needle driver)。這是許多外科醫師的預設位置。第四指可輕靠於指環內側。
圖 6-6：以無手指置於指環中的方式掌握持針器 (palming the needle driver)。
圖 6-7：進行精細縫合 (fine suturing) 時的持針器抓握位置。
圖 6-8：握持鑷子 (forceps) 以進行組織或針的操作。
圖 6-9：掌握鑷子 (palming the forceps) 以騰出手指來抓握縫線材料與打結。
圖 6-10：不可吸收縫線材料的器械打結 (instrument tie)。步驟 1：將持針器帶入縫線的前導股與尾隨股之間。
圖 6-11：步驟 2：藉由旋轉持針器繞著縫線材料，將縫線材料繞持針器兩圈。
圖 6-12：步驟 3：接著以持針器抓住縫線材料的尾端。
圖 6-13：步驟 4：將縫線兩端朝相反方向、與傷口垂直地拉動，使結平整地躺下。
圖 6-14：步驟 5：接著再次將持針器帶入縫線兩端之間，將縫線前導端繞持針器一圈，並抓住尾隨端的尾巴。
圖 6-15：步驟 6：再次將縫線兩端拉開，此時朝與前一道繞線相反的方向移動，仍與傷口邊緣垂直。
圖 6-16：步驟 7：第三道繞線時，再次重複此程序，將持針器帶入兩股之間，持針器將縫線前導端繞自身一圈，並抓住尾隨端。
圖 6-17：步驟 8：接著雙手朝相反方向拉動，將繞線拉緊並固定結。對大多數編織縫線材料而言三道繞線即足夠，而對某些單股縫線則可再加第四道繞線。
圖 6-18：可吸收縫線材料的器械打結 (instrument tie)。步驟 1：將持針器帶入縫線的前導股與尾隨股之間。
圖 6-19：步驟 2：藉由旋轉持針器繞著縫線材料，將縫線材料繞持針器兩圈。
圖 6-20：步驟 3：接著以持針器抓住縫線材料的尾端。
圖 6-21：步驟 4：將縫線兩端朝相反方向、與傷口平行地拉動，使結平整地躺下。
圖 6-22：步驟 5：接著再次將持針器帶入縫線兩端之間，將縫線前導端繞持針器一圈，並抓住尾隨端的尾巴。
圖 6-23：步驟 6：再次將縫線兩端拉開，此時朝與前一道繞線相反的方向移動，仍與傷口邊緣平行。
圖 6-24：步驟 7：第三道繞線時，再次重複此程序，將持針器帶入兩股之間，持針器將縫線前導端繞自身一圈，並抓住尾隨端。
圖 6-25：步驟 8：接著雙手朝相反方向、與傷口軸向平行地拉動，將繞線拉緊並固定結。對大多數編織縫線材料而言三道繞線即足夠，而對某些單股縫線則可再加第四道繞線。
表 6-3：Ethicon 與 Covidien 常用反向切割針 (reverse cutting needles) 之比較。