鈣羥基磷灰石 (Calcium Hydroxyapatite)
Calcium hydroxyapatite (CaHA)，即 Radiesse®（Merz Aesthetics, Franksville, WI），是美國食品藥物管理局 (United States Food and Drug Administration, FDA) 唯一核准用於手部年輕化的皮膚填充劑 (dermal filler)。CaHA 微球 (microspheres) 由與人類骨骼相同的物質構成，懸浮於由 glycerin 與 sodium carboxymethylcellulose 組成的多醣載體 (polysaccharide carrier) 中。此填充劑具生物可分解性 (biodegradable)（隨時間分解為 calcium 與 phosphate）並具生物刺激性 (biostimulatory)（刺激纖維母細胞 (fibroblasts) 沉積膠原蛋白）(Fig. 80-5)。
……她明顯的靜脈，並希望接受手部硬化治療 (sclerotherapy)。經檢查發現，該病人除了靜脈之外，手背肌腱 (dorsal hand tendons) 亦相當突出。病人總是被鼓勵在單獨治療靜脈之前先回復手背容積。為手背增加容積通常能將突出靜脈的外觀降至最低，同時也處理肌腱並改善皮膚品質。使用 1.5 mL of CaHA diluted with 0.5 mL of lidocaine，每隻手注射 1.0 mL 產品。注射時，重要的是要記得填充劑注射最安全的層面為真皮 (dermis) 與淺筋膜 (superficial fascia) 之間的潛在腔隙 (potential space)。此層面可經由刮搔皮膚穿線技術 (scrape skin threating technique) 進入。施打前（左）與施打 1.5 mL of CaHA mixed with 0.5 mL of lidocaine、每隻手 1.0 mL 後 14 週（右）。
2008 至 2014 年間在美國、德國與加拿大進行、共納入 256 名病人的三項前瞻性、隨機、對照臨床試驗，促成了 Radiesse 用於手部年輕化的核准。17 使用 MHGS 或 BHVSS，66% to 100% 的病人在其分級評分中達到至少一分的下降。回溯至 2007 年、納入超過 100 名病人的多項其他研究，已證實 CaHA 用於手背年輕化的療效。當用於手背時，CaHA 已被證實可維持 12 to 24 months。18–21
先前發表的文獻曾報告使用不同的稀釋比例、填充劑容積與注射技術。整體而言，以 lidocaine 或 saline 稀釋 CaHA 可降低黏稠度並促進填充劑的均勻分布。21 此外，lidocaine 使手術過程對病人而言更為舒適。注射的各種選項包括 bolus 法 (bolus method)、線性逆行 (linear retrograde)、扇形 (fanning)、連續穿刺 (serial puncture)、微滴 (microdroplets) 與套管 (cannula)。
在關鍵性的美國試驗中，每隻手所用產品不超過兩支注射器（1 syringe = 1.5 cc of CaHA mixed with 0.26 cc of 2% lidocaine）。16 使用一支 27-G 針頭，以皮膚帳棚技術 (skin tenting technique) 在以第一與第五掌骨 (first and fifth metacarpals)、手背腕摺痕 (dorsal wrist crease) 與 MCP 關節為界的區域內，注入最多 0.5 cc 的 bolus。11 針頭平行於骨骼插入，bolus 被置於被帳起皮膚的中央。11 將 bolus 充分按摩進入容積流失的區域，直到達成平整的表面為止。按摩在手部屈曲 (flexed) 姿勢下最容易進行。如潤膚劑 (emollients)、洗手乳、chlorhexidine、超音波凝膠 (ultrasound gel) 與 vitamin K cream 等外用品可能有助於按摩。3
Busso 與 Applebaum 在首次檢視 CaHA 用於手部年輕化的試驗中，每隻手使用一個 1.3 mL vial of CaHA mixed with 0.1 mL of plain 2% lidocaine。22 CaHA 注射器經由 Rapid Fill™ Luer-Lok-to-Luer-Lok 接頭（Baxa; Englewood, CO）連接至一支 1-mL 的 lidocaine 注射器，並來回混合溶液直到達成均質的稠度。一個 0.5 to 1.4 mL 的 bolus 經由針頭被注入皮下層 (subcutaneous layer) 與淺筋膜 (superficial fascia) 之間的疏鬆結締組織層面 (areolar plane)。Fabi 與 Goldman 於 2012 年描述了他們的技術，使用一個 1.5 mL vial of CaHA mixed with 0.3 mL of plain 1% lidocaine and 1.2 mL of bacteriostatic 0.9% sodium chloride，採 1:1 稀釋。21 注入 bolus 後，類似於 Busso 與 Applebaum，會在肥皂清潔劑 (soapy cleanser) 的輔助下進行劇烈按摩。
在他們的解剖學研究中，Lefebvre-Vilardabo 等人結論認為，最安全的注射層面應為真皮 (dermis) 與淺筋膜 (superficial fascia) 之間的潛在腔隙，遠離靜脈與肌腱。11 為了比較使用不同注射技術下填充劑的置放位置，作者在將 CaHA 注入屍體手 (cadaveric hands) 後進行 MRI。他們比較了：使用 21-G 針頭的 1 mL 單次 bolus、單次 bolus 加按摩、使用 27-G 套管盲式逆行穿線 0.8 mL of CaHA，以及使用 21-G 套管的刮搔皮膚穿線技術 (scrape skin threading technique, SSTT) 0.7 mL of CaHA。除 SSTT 外，所有技術的 MRI 皆顯示產品出現在深筋膜 (deep fascia) 與周圍肌腱中。雖然將填充劑置放於皮下層面 (subdermal plane) 看似理想，但對於填充材料存在於較深層面所造成的實際後果，目前所知甚少。
在 SSTT 中，使用一支軟頭鈍端 (soft tip blunt) 的 21- 或 23-G 套管。首先，以一根略大於套管的針頭在 MCP 之間的指蹼間隙 (web space) 製造一個進針點。接著，將套管以斜面朝上、朝向真皮 (dermis) 的方向經由進針點插入。套管被輕緩地朝手腕方向引導；注射者應感覺到套管刮搔真皮的下面。然後，可在套管退出時緩慢且均勻地注入填充劑。套管接著可經由進針點重新定位，並以扇形配置 (fan-shaped configuration) 來填補對應於骨間隙 (interosseous spaces) 的三角形容積流失區域。如有需要，可製造額外的進針點，並以相同技術填補更近端 (proximal) 的容積流失區域。以輕柔按摩來矯正不平整處。此方法亦可採用位於近端手部、靠近手腕摺痕 (hand–wrist crease) 的進針點，將套管朝向 MCP。
在 2015 年的一項研究中，Gubanova 等人比較了使用針頭的多點技術與使用套管的扇形技術。23 每種注射方法皆使用 CaHA 0.8 mL with 0.2 mL of 2% lidocaine。在一隻手上，使用 27-G 針頭將 0.025 mL 的產品注入多個部位。在另一隻手上，使用一支 25-G、50-mm 的鈍套管，以扇形分布方式將填充劑分布於上皮下層 (upper subdermal layer)。兩種技術產生相似的反應率、滿意度評分與不良事件，所有不良事件皆為輕度 (Fig. 80-6)。
有時，病人也可能希望矯正 MCP 與 PIP 之間空間的容積。Lefebvre-Vilardabo 等人建議只在 MCP 與 PIP 之間的背側 (dorsally) 注射，並避免在關節上方或側方注射，因為動脈與靜脈行走於手指的兩側。注射後，可在手部掌屈 (palmarflexion) 的狀態下將填充劑揉勻 (blended)。11
CaHA 注射的預期不良事件包括暫時性的水腫 (edema)、紅斑 (erythema)、疼痛與瘀斑 (ecchymosis)，可持續長達 2 週。在關鍵性試驗中，疼痛與水腫是最常見的不良事件，89% 的症狀在 14 天內出現。17 七名（6.2%）病人出現可觸及的結節 (palpable nodules)，所有結節均在第 268 天前未經介入而自行消退。在某些情況下，腫脹的發作可能延遲 30 天。Busso 等人指出，CaHA 與 lidocaine 混合相較於使用未稀釋的 CaHA 可能產生更明顯的水腫。16 冰敷、抬高手部、輕度加壓與輕柔按摩可協助減少水腫。另一項研究評估使用 triamcinolone 以將 CaHA 注射相關的不良事件降至最低。24 二十名受試者被注射 1 syringe of CaHA diluted with 0.3 mL of 1% lidocaine and 1.2 mL of bacteriostatic normal saline。治療後，每隻手被隨機分配接受 5 mL of 2 mg/mL triamcinolone acetate 或 5 mL of bacteriostatic normal saline 的注射。一位盲化的研究者注意到，在 triamcinolone 治療的手中，注射後第 7 與第 14 天水腫減少（p < 0.10）。這與受試者每日日記中所記錄的、安慰劑手在第 6 至 19 天腫脹有統計顯著性的增加相互佐證。在 triamcinolone 與安慰劑治療者之間，未發現治療療效有統計顯著差異。
圖 80-5：一名 58 歲女性因擔心手部老化的外觀而至診所就診，具體而言……（夾在原文之間的圖說承接內文，描述病人擔心明顯靜脈並希望接受手部硬化治療之案例）。
圖 80-6：一名 66 歲女性接受了使用兩種技術的 CaHA 注射。一隻手以 1.5 mL of CaHA diluted with 0.5 mL of 1% lidocaine 注射，使用 1.5-in 25-G 鈍頭套管 (blunt-tipped cannula) 與線性穿線技術 (linear threading technique)。另一隻手以 1.5 mL of CaHA diluted with 1.5 mL of bacteriostatic normal saline 注射，使用 1.0-in 27-G 套管與多次 bolus 技術 (multiple bolus technique)。