討論 (Discussion)
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微血管擴張 (Telangiectasias) 對於臉部（包括鼻部）微血管擴張 (telangiectasias) 的治療,最常用的雷射是 PDL 與 KTP,因為它們對標靶血管內氧合血紅素 (intravascular oxyhemoglobin) 具有專一性。脈衝持續時間 (pulse duration) 應反映血管的大小;微血管擴張的管徑越小,脈衝持續時間越短。Vbeam Perfecta（Syneron Candela, Irvine, CA）是一種 PDL,其光斑大小為 3 × 10 mm,適用於治療微血管擴張的線狀形態,不過也可使用 10- 或 7-mm 的光斑,尤其在治療微血管擴張蓆狀叢 (telangiectatic matting) 時。冷卻是透過一項專利的動態冷媒噴霧 (dynamic cryogen spray),於雷射脈衝前瞬間進行。脈衝持續時間較原始 PDL 為長,可從 10 至 40 ms,使臉部血管的治療能減少紫斑 (purpura)。治療結果可透過脈衝的部分重疊 (partial overlapping) 與脈衝堆疊 (pulse stacking),在適當情況下予以增強。
KTP 532-nm 雷射也非常有效。2 一項比較 532-nm 與 595-nm 雷射治療微血管擴張與紅斑的研究顯示,KTP 比 PDL 略為有效,但也伴隨較多的腫脹與泛紅。3 一次治療後,KTP 達到 62% 的清除率,而 PDL 為 49%。在該研究中,PDL（Candela）的設定為 10 mm、7.5 J/cm2 與 10 ms,而 KTP（Laserscope,現為 Cutera）的設定為 5 至 10 mm、9 至 10 J/cm2 與 10 至 23 ms。
關於能量設定,最好從雷射內建的建議能量設定範圍的較低端開始,並視需要增加,因為這些預設參數是由公司贊助的臨床評估所建立的。終點 (endpoint) 是血管收縮 (constriction of the vessel),或血管呈現短暫的紫色至灰色。Excel V（Cutera）的設定範圍為 5 至 7 mm、8.6 至 9 J/cm2 與 8 至 10 ms,搭配接觸式冷卻。
紫翠玉 (alexandrite) 與二極體 (diode) 雷射較少用於治療微血管擴張。在 755 nm 時,紫翠玉雷射顯示出被黑色素 (melanin) 強烈吸收,這說明了其使用頻率較低的原因;雖然它對治療較大且位置較深的微血管擴張有益,但僅能用於 Fitzpatrick 膚色較低的病人。Ross 等人發表了一項研究,使用 755-nm 雷射治療 19 名 Fitzpatrick 膚色 I 與 II 病人的臉部微血管擴張;使用 6-mm 光斑,平均能量密度 (mean fluence) 為 88 J/cm2,脈衝持續時間範圍為 20 至 80 ms。4 一次治療後,血管清除率為 48%;值得注意的是,有一名病人出現疤痕,顯示這些雷射確實存在此風險。二極體雷射有類似的表皮損傷風險。Tierney 等人比較了 532- 與 940-nm 二極體雷射治療臉部微血管擴張。5 他們發現,在小型微血管擴張的消退上有相似的療效,但二極體雷射對管徑較大的微血管擴張效果較佳。
IPL 可用於治療微血管擴張,且當臉部、頸部或胸部需要治療較大區域時,由於可用的光斑較大,常為首選的治療方式。已證實其療效與 PDL 相當。6 紫斑不常見,即使發生,通常也會迅速消退。應達到類似的終點,即血管收縮及輕至中度紅斑;不應出現 IPL 晶體的灰色「足跡 (footprint)」,因為那代表表皮損傷。IPL 儀器的選擇部分取決於光斑大小;某些儀器,例如 StarLux Icon Max G 或 Y（Cynosure, Westford, MA）,具有大光斑（分別為 4.5 × 1 cm 與 1.5 × 1 cm）,很適合治療較大的區域。Lumenis M22（Lumenis Aesthetics, Yokneam, Israel）也同時提供大型與小型光斑（3.5 × 1.5 cm 與 1.5 × 0.8 cm）。較小的光斑在鼻部或前額很有用,因為這些部位需要避開眉毛。這兩種儀器都使用藍寶石晶體冷卻系統。
對於管徑為 1 mm 或更大的微血管擴張,可使用較長的波長,例如 755- 或 1,064-nm 雷射;從較低的能量密度與光斑開始,並視需要增加。4,7 Excel V 與 CoolTouch Varia（Syneron Candela, Roseville, CA）常用於 1,064-nm 治療。使用 Excel V 時可採用 5 mm 光斑、110 J/cm2 與 30 ms;此儀器的冷卻是透過藍寶石晶體進行接觸式冷卻,亦可使用超音波凝膠 (ultrasound gel)。對於 CoolTouch Varia,可使用 3.5 mm 光斑、160 至 175 J/cm2 的能量與 30 ms;冷卻則透過冷媒噴霧進行。對於藍色的 2- 至 3-mm 靜脈,可能需要較大的能量密度。
鼻部的微血管擴張可能非常難以治療;復發率相當高,因此需要維持性治療 (maintenance treatments)。當使用足量凝膠與皮膚接觸式冷卻時,IPL 有良好的成功率且副作用極少。具有較長脈衝持續時間與 3 × 10-mm 光斑的 VBeam Perfecta 也非常有效。8 雖然 Nd:YAG 有時用於鼻部血管,尤其是紫色微血管擴張,但應謹慎操作,因為過度的熱量累積可能發生,在鼻翼 (nasal ala) 上留下痘疤 (pockmarks) 與線狀凹陷。每次 1,064-nm 雷射脈衝之間至少應間隔 2 seconds,且皮膚冷卻需有效,以降低過熱及後續膠原蛋白過度收縮 (collagen overcontraction) 的風險。絕不應使用堆疊脈衝 (stacked pulsing)。這可能導致真皮中水分過度非專一性加熱所產生的未散逸熱量,並造成壞死 (necrosis)。基於此原因,Nd:YAG 很少用於鼻部。在許多病人身上,要完全永久消除鼻翼微血管擴張可能很困難;應從一開始就提醒病人,常需進行維持性治療。
瀰漫性紅斑 (Diffuse erythema) 對於臉部、頸部與胸部各種病因引起的紅斑治療,最常使用 PDL、KTP 與 IPL。三者皆已證實有可重現的療效。9 一項比較 IPL 與 PDL 治療紅斑微血管擴張型酒糟 (erythematotelangiectatic rosacea) 的研究顯示,在間隔 1 個月進行三次治療後,兩者療效相當 (Figs. 77-6 and 77-7)。對於 PDL,設定為 10 mm、7 J/cm2 與 6 ms;對於 IPL,則使用 560-nm 濾鏡、持續時間為 2.4 與 6.0 ms 並以 15-ms 延遲分隔的脈衝列 (pulse train),以及 25 J/cm2 的起始能量密度。10 同樣地,基於實務考量,IPL 通常用於胸部與頸部,不過任何儀器皆可使用。可使用較長的脈衝持續時間於 KTP 與 PDL,以避免紫斑。使用 Excel V 532 nm 時,可採用 7 至 9 J/cm2 的能量、8 至 20 ms 的脈衝持續時間與 10-mm 光斑。
Civatte 皮膚異色症 (Poikiloderma of Civatte) Civatte 皮膚異色症是表皮與真皮萎縮、色素增加,以及血管增生 (enhanced vascularity) 的組合。其發生與過度日曬的病史密切相關。病人通常於三十至五十多歲時表現,且通常為 Fitzpatrick 膚色較低者。Civatte 皮膚異色症必然位於頸部的外側與前側及上胸部,而防曬部位（例如頦下 submentum）則不受影響。由於這是色素沉著與血管增生的組合,以非同調、多波長的 IPL 治療非常有效。Weiss 等人發表了 135 名頸部與胸部皮膚異色症病人接受 IPL 治療的資料,超過 75% 的病人達到清除;11 副作用極少。這些結果已在其他研究中重現。12 此外,病人與治療醫師都注意到使用 IPL 時皮膚質地與細紋有所改善。這最初是早期研究中的意外發現,但鑑於皮膚異色症通常伴隨的萎縮,這是一項重要的額外效益。最後,IPL 還具有光斑較大的額外優勢,可提升治療效率。因此,IPL 通常是皮膚異色症治療的首選。
KTP 與 PDL 也可使用,但必須注意採用較大的光斑與降低的能量。PDL 最適合保留給主要由擴張血管組成、無色素沉著的皮膚異色症。某些以肉眼感知到的「棕色」色素沉著,實際上可能是去氧血紅素 (deoxygenated hemoglobin)。13 PDL 對病人而言一般較為疼痛。醫師在治療大面積區域時還需考量的另一因素,是雷射本身的耗損——較大的區域會消耗更多的染料組件 (dye kit) 與冷媒 (cryogen)。
不論選用何種儀器,脈衝間略微重疊是必要的,以使治療區域達到均勻的改善。跳過的區域可能導致可見的「足跡 (footprinting)」,其形狀可能與儀器治療頭相同。這可透過以不同方向進行一次以上的掃過,或在後續治療療程中改變矩形晶體的方向來減少。此情形會隨著反覆治療而改善,但應事先警告病人有「足跡」或斑駁性改善的風險。皮膚異色症需要一系列治療,通常介於 3 至 5 次之間,並應建議嚴格防曬。
圖 77-6：一名 38 歲女性,患有紅斑微血管擴張型酒糟 (erythematotelangiectatic rosacea),基準時影像。
圖 77-7：同一病人 2 年後,在每 6 至 12 個月接受 IPL 治療以控制其徵象與症狀之後。