前言 (Introduction)
第 77 章 紅斑與微血管擴張的處置策略 (Approaches to Erythema and Telangiectasias)
Margaret A. Weiss、Anne M. Mahoney
摘要 (SUMMARY)
紅斑 (erythema) 與微血管擴張 (telangiectasias) 是病人常見的主訴。
治療的主軸為雷射 (laser) 與 IPL 治療；IPL 具有較大光斑 (spot sizes) 的優勢，因而治療更有效率。
病人應始終理解,需要多次治療,且通常需要維持性治療 (maintenance therapy)。
入門技巧 (Beginner Tips)
不論選用何種儀器,脈衝間略微重疊 (slight amount of overlap of pulses) 是必要的,以使治療區域達到均勻的改善。
相較於 PDL 與 IPL,KTP 會造成更多的腫脹與瘀青。
對於膚色較深者,由於穿透深度 (depth of penetration) 較深,PDL 比 KTP 安全。
切勿在曬黑 (tanned) 或曬傷 (sunburned) 的皮膚上使用 IPL。
使用 IPL 時應有約 10% 的重疊,以避免治療後出現「蓋章 (stamping)」般的外觀。
專家技巧 (Expert Tips)
鼻部的微血管擴張可能非常難以治療;復發率相當高,因此需要維持性治療。
在許多病人身上,要完全永久消除鼻翼 (alar) 微血管擴張可能很困難;應從一開始就提醒病人,常需進行維持性治療。
醫師在治療大面積區域時還需考量的另一因素,是雷射本身的耗損——較大的區域會消耗更多的染料組件 (dye kit) 與冷媒 (cryogen)。
別忘了! (Don’t Forget!)
頸部與胸部皮膚相較於臉部,其表皮 (epidermis) 與真皮 (dermis) 較薄,因此通常應使用較溫和的設定。
熟悉你所選用的儀器很重要。相同波長的儀器不一定具有可互換的設定,且單一脈衝後出現紅斑 (erythema) 或紫斑 (purpura) 的時間在不同儀器間有所差異。此外,雷射的維修保養（例如更換染料組件 (dye kit)）也可能影響其效能與實際輸出的能量。
陷阱與注意事項 (Pitfalls and Cautions)
切勿以 1,064-nm 雷射進行脈衝堆疊 (pulse stack),此舉會增加結疤 (scarring) 的風險。
1,064 nm 因穿透較深,造成視網膜損傷 (retinal damage) 的風險最大,因此在眼睛附近應謹慎操作並適當遮蔽。
許多雷射專家因鼻翼凹陷性結疤 (depressed scarring) 風險增加,而避免在鼻翼 (nasal ala) 上進行 1,064-nm 雷射治療。
第 77 章 紅斑與微血管擴張的處置策略 (Approaches to Erythema and Telangiectasias)
前言 (INTRODUCTION)
臉部、頸部與胸部明顯的紅斑 (erythema) 與微血管擴張 (telangiectasia) 是常見的主訴,也是病人前來皮膚科診所求診的原因。這些徵象最常見的病因為酒糟 (rosacea) 與光損傷 (photodamage),較少見的原因則包括酗酒 (alcoholism)、藥物使用、結締組織疾病 (connective tissue diseases),以及遺傳性疾病,例如遺傳性出血性微血管擴張症 (hereditary hemorrhagic telangiectasia)。日曬會損傷並削弱膠原蛋白 (collagen) 與彈性蛋白 (elastin),累積的曝曬會導致血管擴張 (vascular ectasias) 以及紅斑與微血管擴張的外觀徵象。
一般相信紫外線光損傷 (UV photodamage) 會促成酒糟 (rosacea) 的發生。酒糟的症狀通常包括伴隨臉部紅斑、微血管擴張、丘疹 (papules) 與膿疱 (pustules) 的頻繁潮紅 (flushing)。患有 CREST（鈣質沉著症 calcinosis、雷諾現象 Raynaud’s phenomenon、食道蠕動異常 esophageal dysmotility、指端硬化 sclerodactyly,以及微血管擴張 telangiectasia）的病人常以典型所稱的蓆狀微血管擴張 (mat-like telangiectasias) 表現。這些病灶在臉部、頸部與手部最為顯著 (Figs. 77-1 and 77-2)。
以 IPL 設定為 30 J/cm2、脈衝寬度 (pulse width) 2.4 ms、15-ms 延遲與 5 ms,獲得顯著改善。該病人接受定期雷射治療以維持蓆狀微血管擴張 (mat telangiectasias) 的清除,並於 40 歲時診斷出 CREST 症候群。
結締組織疾病 (connective tissue disease) 與其他全身性疾病可能引起臉部紅斑與微血管擴張;過去曾有真性紅血球增多症 (polycythemia vera) 的病人被轉介來接受雷射治療 (Figs. 77-3 and 77-4)。可引起紅斑的藥物包括 niacin（而非 nicotinamide）、calcium channel blockers、cyclosporine、rifampin、血管擴張劑（如 nitroglycerin）等。同樣重要的是,要記得外用與病灶內 (intralesional) 類固醇也可能引起微血管擴張與紅斑。皮膚的內因性老化 (intrinsic aging) 會造成膠原蛋白崩解與可見的微血管擴張。最後,臉部反覆的創傷也會誘發局部紅斑,並最終導致血管擴張。微血管擴張常在手術疤痕 (surgical scars) 內及其周圍形成,尤其是那些處於張力 (tension) 下的疤痕。
以 10-mm 光斑、8.6 J/cm2 與 10 ms。每次療程的脈衝數介於 153 至 160 脈衝。
目前,紅斑與微血管擴張最有效的治療是雷射與強脈衝光 (intense pulsed light, IPL);然而,其他療法亦扮演一定角色。患有紅斑與微血管擴張的病人應被指導採行溫和的護膚常規,使用溫水、溫和的清潔劑與保濕劑。針對紅斑微血管擴張型酒糟 (erythematotelangiectatic rosacea) 的處方外用藥包括 metronidazole gel、lotion 與 cream、azelaic acid foam 與 gel,以及 ivermectin cream。雖然前述藥劑對丘疹膿疱型酒糟 (papulopustular rosacea) 較對紅斑與潮紅更為有效,但外用藥可作為酒糟病人的輔助性抗發炎 (anti-inflammatory) 方法納入治療。
Brimonidine gel（Mirvaso, Galderma, Lausanne, Switzerland）是一種 α-2 腎上腺素受體促效劑 (α-2 adrenergic agonist),會引起血管收縮 (vasoconstriction),可用於各種病因的紅斑。此藥劑初上市時,曾因其潛在療效而引發極大熱潮,然而在臨床實務上,停用後（即使僅塗抹 1 至 2 天）會出現明顯的反彈性紅斑 (rebound erythema);此種反彈性紅斑甚至可能蔓延至直接塗抹區域以外的部位。由於這些副作用,brimonidine 的受歡迎程度已下降。外用 oxymetazoline 的研究結果目前正由美國食品藥物管理局 (Food and Drug Administration) 審查中。
醫學美容護膚品 (Cosmeceuticals) 可用於減少紅斑與微血管擴張。1 外用與口服 nicotinamide、綠茶 (green tea)、小白菊 (feverfew) 與甘草根 (licorice root) 皆已被證實可能透過各種抗發炎機制而對紅斑有益。綠茶也已被證實可能防護紫外線 B (ultraviolet B, UVB) 損傷。
歷史上,曾使用電燒灼 (electrocautery) 來治療微血管擴張。由於在試圖到達深部血管時會對表皮造成損傷,以及由此導致結疤的風險,此法已不再受青睞。此外,雖然燒灼後的即時反應看似成功,但復發很常見。
圖 77-1：一名 30 歲女性,有雷諾氏症 (Raynaud’s) 病史,前來治療微血管擴張 (telangiectasias)。發現其前額有蓆狀微血管擴張 (mat telangiectasias)。
圖 77-2：同一病人接受一次 1,064 nm、90 J/cm2 與 7 ms 治療,接續以 590-nm 治療。
圖 77-3：一名 40 歲男性前來治療臉部泛紅 (redness of the face)。數年前,該病人曾因相同主訴求診,當時發現其呈瀰漫性紅斑 (diffusely erythematous) 且多汗 (diaphoretic)。他被轉介至基層醫師 (primary care physician) 處進行全身性疾病的檢查,並發現患有真性紅血球增多症 (polycythemia vera)。病人開始接受 aspirin 81 mg 與放血 (phlebotomy) 治療。再次評估時,病人泛紅情形已大幅改善,但在臉頰、鼻部與下巴仍呈現明顯的微血管擴張 (telangiectasias) 與瀰漫性臉部紅斑。
圖 77-4：接受三次 Cutera Excel V (535 nm) 治療後,紅斑顯著改善。