化學換膚 (Chemical peels)
化學換膚 (chemical peels) 是對抗黑色素過多症 (hypermelanoses) 治療武器庫中的重要一環 (Figs. 76-1 to 76-5)。在過去十年間，多項研究已記載其在處置色素異常 (dyschromias) 上的療效。換膚的作用機轉為：在皮膚的特定深度造成損傷，進而刺激新的表皮生長與膠原蛋白誘導 (collagen induction)，從而改善膚質與外觀。這些變化結合去角質 (exfoliation)，導致皮膚中黑色素的分散與均勻再分布，從而減少可見的色素沉著。在淺層、中層與深層換膚之中，應依據欲治療的病況以及皮膚中色素的組織學層次來選擇特定的換膚劑 (Table 76-2)。最常使用的換膚為淺層與中層深度換膚，因為其損傷侷限於表皮與上層真皮。較深層的換膚並不適用於膚色較深者的色素異常，因為這類換膚造成色素紊亂（包括發炎後色素異常 (postinflammatory dyspigmentation)）的機會較高。除了換膚劑本身之外，尚有各種其他因素會影響換膚的穿透深度，進而影響結果 (Table 76-3)。其他面向，例如膚質類型、總侵犯面積、安全性議題、恢復期 (downtime) 與病人順從性，亦應納入考量，以使療效最大化。
市面上有種類繁多、機轉各異的換膚產品，這些機轉可藉由改變製劑濃度加以調控。最常用於黑色素過多症 (hypermelanoses) 的換膚為 GA、salicylic acid (SA)、trichloroacetic acid (TCA)、Jessner’s peel、tretinoin peel，以及較新的換膚如 lactic acid、mandelic acid、pyruvic acid、kojic acid、β-lipohydroxy acid 與 ferulic peel。複方換膚 (Combination peels) 可在不增加濃度的情況下，增加換膚的穿透深度與效益，從而減少副作用 (SE)。
Glycolic acid GA 屬於 α-hydroxy acids 家族，為天然存在的化合物。GA 在許多劑型中皆易於取得，例如溶液與凝膠基劑。它以介於 10% to 70% 的不同濃度使用。GA 換膚應每 2 to 4 weeks 重複一次，至少進行四至六次換膚。GA 必須以生理食鹽水 (normal saline) 或 sodium bicarbonate 中和。它是最常用於黑色素過多症（包括黑斑 (melasma) 與 PIH）的換膚，在所有膚色光型 (skin phototypes) 中皆安全有效，但在任何既有皮膚發炎的情況下需審慎使用，因為此時穿透可能較深，導致不可預測的結果與副作用 (SE)。34
圖 76-1：一名 24 歲成年女性，整張臉呈瀰漫性石板灰色色素沉著（扁平苔癬色素沉著症 lichen planus pigmentosus），鼻部則呈局部棕黑色斑點狀色素沉著（黑斑 melasma）。
圖 76-2：換膚所需器材：化學換膚劑連同換膚前清潔劑 (pre-peel cleanser)、換膚後中和劑 (post-peel neutralizer)、玻璃換膚杯、刷子塗抹器、petrolatum jelly、棉花棒、眼墊與一碗水。
圖 76-3：病人準備：病人躺下，頭部抬高至 45 degrees，頭髮以帽子向後束起，閉上眼睛並以濕潤眼墊覆蓋，皮膚先行清潔，再以 acetone 為基底的清潔劑去脂。敏感部位如眼睛的內外眥 (canthus)、鼻唇溝 (nasolabial folds) 與口角，皆以 petroleum jelly 加以保護。
圖 76-4：換膚劑塗抹：以刷子塗抹器將換膚劑塗抹於整張臉，自前額開始，依序進行至雙頰、下巴、鼻部與顴部 (malar area)，並注意維持均勻壓力，且於邊緣處以羽化筆觸 (feathering strokes) 處理。
圖 76-5：中和：glycolic acid 換膚在預定時間後以 10% sodium bicarbonate solution 中和，並以清水洗淨。然而，若發生紅斑 (erythema) 或表皮溶解 (epidermolysis)，則無論時間長短，皆必須立即中和換膚劑。
表 76-2：化學換膚的分類 (Classification of Chemical Peels)。
表 76-3：影響換膚深度的因素 (Factors Affecting the Depth of Peel)。